Мышечная трубка соединяющая глотку с желудком

Что такое пищевод — мышечная трубка соединяющая глотку и желудок



Что волки жадны, всякий знает.

Волк, евши, никогда костей не разбирает.

За то на одного из них пришла беда:

Он костью чуть не подавился.

Каждому с детства знакома эта басня И.



Оглавление:

А. Крылова. Все мы помним, как добросердечный Журавль: .свой нос по шею Засунул Волку в пасть и с трудностью большою Кость вытащил и стал за труд просить.

Это басня о неблагодарности, но сейчас она нас интересует несколько с другой стороны. Это замечательная иллюстрация к разговору об инородных телах пищевода, который мы поведем в этой главке. Не только волк, но и человек может подавиться костью. Только в отличие от сказочного волка журавль тут ему помочь ничем не сможет. Итак, в этой басне впервые смодулирована, говоря медицинским языком, ситуация клиники инородного тела пищевода и проведения первой в истории эзофагоскопии (от греческих слов "эзофагус" — пищевод и "скопео" — рассматривать, исследовать) — удаление инородного тела из пищевода.

Но впервые ли? Мы знаем, что И. А. Крылов черпал сюжеты своих басен у предшественников, в частности, у знаменитого французского баснописца Лафонтена. Тот, в свою очередь, использовал сюжеты многих античных басен, вплоть до легендарного Эзопа. Мы не будем пользоваться приемами литературоведов и детально исследовать всю историю сюжета "Волк и Журавль" со всеми ее многочисленными заимствованиями и превращениями. Давайте лучше откроем книгу древних индийских басен "Калила и Димна" (или "Панчатантра" — "Пятикнижие") и почти сразу же столкнемся с аналогичным сюжетом. Ученые полагают, что первоначальный вариант этой книги, не дошедший до нас, был создан в III. IV веках нашей эры, однако, без сомнения, отдельные басни о людях и животных, из которых состоит "Панчатантра", появились гораздо раньше, ибо были частью фольклора Индии. От них-то и идут так называемые "бродячие" сюжеты в фольклоре многих народов мира.

Для нас во всей этой истории важно одно: уже две тысячи лет назад была описана ситуация попадания инородного тела в пищевод, и ситуация эта не плод фантазии, а отражение вполне реальных событий. Конечно же, привлечь журавля с его длинным клювом для оказания медицинской помощи — несбыточная мечта, но она также отражает поиски медицинской мысли того времени. Инородное тело пищевода, если его не удалить, может вызвать мучительную смерть больного. Как же оказать ему помощь?

Вот выдержка из сочинения арабского медика X века Аз-Захрави "Трактат о хирургии и хирургических инструментах" (раздел 3. 8. "Об извлечении рыбьих костей и других предметов, вонзившихся в горло"): "Часто в горло вонзается кость или рыбья косточка, либо что-нибудь подобное. После того, как при ярком солнечном свете ты прижмешь язык пациента при помощи инструмента, чтобы установить, насколько возможно, что именно вонзилось в горло, ты должен устранить то, что, видимо, и попало в поле зрения. Но если это невидимо для тебя и находится глубоко в горле, тогда следует вызвать у пациента рвоту до того, как пища переварится в его желудке, ибо часто предмет выходит во время рвоты. Или же заставь пациента проглотить либо кусочек корня салата, либо же ломтик сухого хлеба, или возьми сухую морскую губку, перевяжи ее ниткой, затем заставь его проглотить ее и, когда она достигнет места, где находится рыбья кость, сразу же вытяни губку. Проделай это несколько раз, ибо часто кость или косточка цепляется за губку и выходит.



Если же предмет не выходит при помощи описанных способов, тогда используй инструмент, изготовленный из свинца так, как ты видишь на рисунке (далее в средневековой рукописи приводится рисунок инструмента, напоминающего одновременно и рыболовный крючок и вязальную спицу (М.П. и С.Р. ): он немного толще, чем зонд, а конец его загнут. Пациент сам должен осторожно вставить его в свое горло. Голова его должна быть поднята кверху. Но будь осторожен, чтобы он не задел гортань при начавшемся кашле. Заставь пациента тотчас же извлечь кость или острый предмет. Или же пусть вставит инструмент своими руками. ибо он знает место, куда вонзился предмет, и протолкнет его вниз, а затем вынет инструмент сам же. Все это должно быть проделано столько раз, сколько необходимо, пока предмет не будет извлечен, если угодно Аллаху".

Но от этих примитивных попыток удаления инородного тела крючком (а еще раньше — простого проталкивания его в желудок) очень и очень далеко до оказания безопасной и квалифицированной медицинской помощи.

Первая попытка осмотреть пищевод с помощью металлической трубки была предпринята в 1868 году А. Куссмаулем. Но прежде чем рассказывать о его методе, названном эзофагоскопией, мы немного отвлечемся и поговорим о предмете, на первый взгляд не имеющем отношения к открытию Куссмауля.

Все вы, вероятно, слышали или, может, быть, читали о шпагоглотателях. В чем секрет этого циркового фокуса? Мы не будем рассматривать те случаи обмана публики, когда клинок шпаги при нажатии на пружину уходит, в ее рукоятку, имитируя заглатывание шпаги артистом. Но, оказывается, существовали люди, которые добросовестно "заглатывали" шпагу целиком, а потом вынимали ее обратно. Чтобы понять, как они это делали, нам надо ознакомиться с анатомией пищевода.

Пищевод представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку и желудок. При глотании комок пищи попадает на корень языка и волнообразными мышечными сокращениями глотки направляется к устью пищевода. В участках перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок есть сфинктеры, отделяющие зону слабого отрицательного давления в просвете пищевода от зоны положительного давления в глотке и желудке. Вне глотания сфинктеры пищевода закрыты, что предотвращает заглатывание воздуха из глотки или попадание желудочного сока в пищевод. Что такое сфинктеры? Это своеобразные жомы, состоящие из циркулярных (круговых) мышечных волокон, как плотные кольца, охватывающие начало и конец пищевода.



При переходе пищевого комка из глотки к устью пищевода верхний мышечный сфинктер раскрывается, пища попадает в пищевод и продвигается по нему благодаря перистальтическим (волнообразным) сокращениям его мышечных стенок. Перистальтическая волна у человека проходит весь пищевод за 8. 12 секунд, причем по мере продвижения по пищеводу скорость ее постепенно уменьшается. Когда пищевой комок доходит до нижнего сфинктера пищевода, он тоже открывается, и пища попадает в желудок.

У взрослого человека длина пищевода равна 25 сантиметрам. В нем различают три части: шейную, грудную и брюшную. На протяжении пищевода диаметр его меняется, в нем имеются три сужения. Обратим на это внимание, так как инородные тела фиксируются главным образом в области этих сужений. Первое сужение (в шейном отделе пищевода) обусловлено давлением на стенки пищевода перстневидного хряща гортани. Второе (в грудном отделе) образуется вследствие давления дуги аорты, которая прижимает пищевод к левому бронху. Третье сужение располагается в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Анатомия пищевода. Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желуд­ком (рис

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желуд­ком (рис. 1).

Верхняя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидно­го хряща, что соответствует расположению VI шейного позвонка.

На уровне XI грудного позвонка пищевод переходит в желудок.



Длина пищевода зависит от возраста, пола, анато­мических особенностей и составляет в среднем у мужчин 24,см, у женщин 23,5 -24см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов насм — «рот пище­вода».

По топографическому признаку различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной.

Шейный отдел пищевода (длина его составляет 5-8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня II грудного позвонка.

Грудной отдел пищевода протяжённостьюсм за­канчивается у диафрагмы.

Различают верхнюю треть — от II грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть — от бифуркации трахеи до диафрагмы (X груд­ной позвонок).

Брюшной отдел протяжённостьюсм расположен между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в желудок и соот­ветствует расположению X — XI грудных позвонков, отличается наибольшей изменчивостью как длины, так и топографии.

Различают три физиологических сужения пищевода и расположенные между ними два расширения.



Верхнее (глоточно-пищеводное) сужение находится в месте перехода глотки в пищевод.

Среднее (бифуркационное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пищевода с дугой аорты.

Нижнее (диафрагмальное) сужение располагается в области прохождения пи­щевода через диафрагму.

Ширина просвета пищевода в обла­сти сужений у взрослых составляетмм, в других отделах пищевода мм.

Физиологические сужения являются местами наиболее частой локализации патологи­ческих процессов (дивертикулы, рубцовые стенозы, рак, нервно-мышечные заболева­ния).

Во фронтальной плоскости пищевод занимает срединное положение только в своём начальном отделе и на уровне IV — V грудных позвонков.

В шейном отделе пищевод распо­лагается позади трахеи.

На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и ле­вым краем выступает из-за трахеи.

Как справа, так и слева в пищеводно-трахеальных бороз­дах располагаются возвратные нервы.

По бокам от пищевода проходят общие сонные арте­рии, причем левая непосредственно прилежит к пищеводу, правая отделена от него слоем жировой клетчатки.



На небольшом протяжении с пищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жиро­вой клетчатке (позадиорганное клетчаточное пространство). Позади предпозвоночной фасции проходит симпатический ствол.

Через верхнюю апертуру грудной клетки на уровне II грудного позвонка пищевод вхо­дит в грудную полость, где располагается в заднем средостении, приходя в тесное соприкос­новение с расположенными там жизненно важными органами.

На этом уровне более выра­жено отклонение пищевода влево.

Слева непосредственно у пищевода находятся левая под­ключичная и левая общая сонная артерии, возвратный нерв, грудной лимфатический про­ток, снизу — дуга аорты.

Справа пищевод отграничен от медиастинальной плевры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену.



На уровне III — IV грудных позвонков пище­вод делает незначительный изгиб вправо, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходящей части дуги аорты, опять приближа­ется к срединной линии.

Здесь он расположен позади трахеи, затем после её деления пере­крещивается с левым главным бронхом.

На уровне IV — VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии.

Этот отдел пищевода отделён от позвоночника непарной и полунепарной венами, грудным лимфатическим протоком, правыми межрёбер­ными венами, проходящими позади грудного протока.

Слева и сзади к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади — непарная вена. На уровне VIII грудного позвонка пищевод располагается впереди аорты, затем проходит впереди и левее аорты.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пищевода располагаются перикард и не­большой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый перикардом.

В этом отде­ле пищевод на значительном протяжении соприкасается с правой плеврой, которая покры­вает его правую и частично заднюю поверхность.



Левая плевра прилежит к пищеводу толь­ко в самом нижнем его отделе.

На уровне X грудного позвонка через одноимённое отвер­стие диафрагмы пищевод проникает в брюшную полость.

Пищевод фиксирован к отвер­стию диафрагмы с помощью соединительнотканных связок, проходящих спереди и сзади пищевода и охватывающих его в виде футляра.

Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спере­ди к нему прилегает левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезёнки.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наруж­ная соединительнотканная (адвентициальная) оболочка.



Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпители­ем, который переходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.

Подслизистый слой представлен рыхлой подвижной эластичной соединительной тка­нью, в которой находятся сосуды и нервы.

Мышечная оболочка состоит из внутренних циркулярных и наружных продольных во­локон, между которыми располагаются сосуды и нервы.

В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечнополосатой мускулатуры, в средней трети — из поперечнополосатой и гладкой, в нижней трети они представлены гладкими мышцами.

Снаружи пищевод окружён рыхлой соединительной тканью (адвентициальная обо­лочка), в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы.



Артериальное кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий и дополнительно из подключичных, глоточных артерий и щитошейного ствола.

Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из области шеи, подключичных артерий и верхней бронхиальной артерии.

В среднегрудном отделе кровоснабжение осуществляется ветвями бронхиальных и межрёберных артерий, а также собственными артериями пищевода, отхо­дящими непосредственно от аорты.

Нижнегрудной отдел пищевода кровоснабжается соб­ственно пищеводными артериями и ветвями межрёберных артерий.

К абдоминальному от­делу ответвляются сосуды от левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует также в кровоснабжении стенки пищевода на протяжении 1 -2 см выше диафрагмы.

Отток крови происходит по венам, соответствующим питающим пищевод артериям: в шейном и верхнегрудном отделах — по нижним щитовидным, бронхиальным и межрёбер­ным венам, впадающим в безымянные и верхнюю полую вены; в средней трети грудного отдела — по пищеводным и межрёберным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену.



Из нижнегрудного и брюшного отделов пи­щевода часть венозной крови левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему ниж­ней полой вены, а основная масса венозной крови по ветвям левой желудочной и селезёноч­ной вен направляется в портальную систему.

Таким образом, в области пищевода имеются порто-кавальные анастомозы, наличие которых обусловливает возможность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при развитии синдрома портальной гипертензии.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосу­дов — основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединя­ется с подслизистой сетью.

В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направле­нии ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно по ходу пищевода.

Продольное расположение лимфатических сосудов объясня­ет метастазирование не только в ближайшие, но и в отдалённые лимфатические узлы.



Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

На шее регионарными являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних ярёмных вен и околотрахеальные лимфатические узлы, в средостении — околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и околопищеводные лимфатические узлы, в брюшной полости — паракардиальные, чревные и узлы по ходу левой желудочной арте­рии.

Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфати­ческий проток, этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза (в левой надключичной области), чем метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В иннервации пищевода принимают участие симпатическая и парасимпатическая не­рвные системы.

Симпатические ветви, отходящие от звёздчатого узла, аортального сплете­ния, глоточно-пищеводного сплетения и симпатического ствола, иннервируют шейный, верхнегрудной и среднегрудной отделы пищевода.



Нижнегрудной отдел получает симпа­тические волокна от солнечного сплетения, чревного нерва и симпатического ствола.

Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, кото­рые сопровождают пищевод на всем его протяжении.

21. Глотка. Пищевод. Желудок Глотка

Глотка – это трубка, соединяющая ротовую полость с пищеводом, в глотке пересекаются воздухонос­ный и пищеварительный пути. В ней различают три отделе: носовой, ротовой и гортанный. Стенка глотки состоит из трех оболочек: слизистой, мы­шечной и адвентициальной.

Слизистая носового отдела выстлана одно­слойным многорядным призматическим мерца­тельным эпителием а ротового и гортанного — многослойным плоским неороговевающим. В подслизистой основе, которая соединяется с собст­венной пластинкой, располагаются концевые отде­лы сложных слизистых желез. Мышечная оболочка двухслойная, состоит из поперечнополосатой мы­шечной ткани. Адвентициальная оболочка образо­вана рыхлой волокнистой соединительной тканью.

Пищевод

Пищевод — трубка длиной около 30 см., связываю­щая глотку с желудком. Выполняет моторно-эвакуаторную, секреторную и барьерно-защитную функции. Стенка пищевода состоит из трёх оболо­чек: слизистой, мышечной и адвентициальной.



В слизистой оболочке различают четыре слоя: эпителий, собственная пластинка слизистой, мышечная пластинка и подслизистая основа. Эпителий — многослойный плоский неороговевающий. Собственная пластинка представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью. В ней на уровне перстневидного хряща гортани и в об­ласти перехода в желудок располагаются конце­вые отделы кардиальных желез. Это простые трубчатые железы, вырабатывающие слизь. В их концевых отделах кроме мукоцитов встречаются эндокринные клетки. В области расположения этих желез часто развиваются дивертикулы, язвы и опу­холи пищевода. Мышечная пластинка образова­на продольно ориентированными гладкими миоцитами, оплетенными эластическими волокнами. В подслизистой основе пищевода, преимущест­венно на передней стенке верхней части, распола­гаются сложные альвеолярно-трубчатые железы — собственные железы пищевода. Вырабатываемая ими слизь увлажняет поверхность слизистой, что способствует продвижению пищевого комка.

Мышечная оболочка двухслойная: внутренний слой циркулярный, а внешний — продольный. В верхней трети пищевода мышечная оболочка представлена поперечнополосатой мышечной тка­нью, в среднем — поперечнополосатой и гладкой, а в нижнем — гладкой.

Адвентициальная оболочка образована рых­лой волокнистой соединительной тканью. Ниже диафрагмы, перед переходом пищевода в желу­док, вместо адвентициальной оболочки его покры­вает серозная оболочка.

В подслизистой основе слизистой, в соедини­тельно-тканных прослойках между мышечными пластами мышечной оболочки располагаются хо­рошо развитые подслизистое и межмышечное сосудистые и нервные сплетения.

Развитие. Эпителий пищевода развивается из прехордальной пластинки энтодермы передней кишки, все остальные элементы из окружающей мезенхимы. Поперечнополосатая мышечная пень образуется из миотомов.



Желудок

Это расширенная часть пищеварительной труб­ки, объемом 1.7-2,5 л, Функции:

1. Секреторная — секретирует желудочный сок, содержащий соляную кислоту, пепсин (расщепляет белки до альбумоз и пептонов), липаза (расщепля­ет липиды); у детей химозин (створаживает моло­ко).

2. Всасывательная — в желудке всасываются

вода, витамины, углеводы, алкоголь и минераль­ные вещества.

3. Депонирующая и моторно-эвакуаторная — накопление, перемешивание пищи с желудочным соком и выведение её в кишечник.



4. Экскреторная — выделяются продукты азоти­стого обмена, яды, спирты.

5. Барьерно-защитная. Обеспечивается сли­зью, содержащей антитела, лизоцим, бикарбонаты.

6. Выработка антианемического фактора Касла, способствующего всасыванию поступающего с пищей витамина В12. Отсутствие этого фактора приводит к развитию злокачественного малокро­вия.

7. Эндокринная функция, обеспечивающаяся эндокринными клетками эпителия желудка, выра­батывающими более 10 гормонов.

Стенка желудка состоит из 3 оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Рельеф слизистой сложный, представлен складками, желудочными ямками и полями. Складки — выпячивания в просвет желудка слизи­стой оболочки. Ямки — углубления эпителия в соб­ственную пластинку слизистой. Поля — это участки слизистой оболочки, включающие группу желез, от­граниченных прослойками рыхлой соединительной ткани с просвечивающимися кровеносными сосу­дами.



Слизистая оболочка состоит из четырех слоев: эпителиального, собственной пластинки, мы­шечной пластинки и подслизистой основы. Эпи­телий, выстилающий полость желудка — одно­слойный призматический железистый. Эпителиоциты имеют базальную и апикальную части. В ба­зальной части находятся ядро, элементы гладкой и гранулярной цитоплазматической сети, митохонд­рии. Апикальная часть содержит слизистые секре­торные гранулы, выделение которых образует на поверхности слизистой тонкий непрерывный слой слизи толщиной 0,5 мм. В нём содержатся гликопротеиды, антитела, вырабатываемые плазмоцитами собственной пластинки, бикарбонаты и лизо­цим. Гликопротеиды делают эту пленку устойчивой к воздействию агрессивных факторов желудочного сока (HCI, пепсина), предохраняют слизистую и от повреждения грубой пищей, формируя в целом защитный слизистый барьер, предохраняющий же­лудок от самопереваривания. Этот барьер легко повреждается аспирином, солями желчных кислот, что способствует язвообразованию. Впячивания эпителия в собственную пластинку приводят к об­разованию желудочных ямок. Последние, наибо­лее мелкие в области дна и тела желудка, глубже в кардиальном и очень глубокие в пилорическом отделе. В ямки впадают выводные протоки (шейки) желудочных желез. Они располагаются в собст­венной пластинке слизистой, представленной рыхлой неоформленной соединительной тканью. Мышечная пластинка слизистой трехслойная: внешнего и внутреннего циркулярного мышечных слоев гладкой мышечной ткани и среднего — про­дольного. Подслизистая основа слизистой хоро­шо развита, образована рыхлой волокнистой со­единительной тканью. В ней располагаются подслизистые сосудистые (кровеносные и лимфатиче­ские) и нервное сплетения (сплетение Мейснера).

Железы желудка. В соответствии с отделами желудка различают собственные (главные), кардиальные и пилорические железы. Это простые, иногда слабо разветвленные трубчатые железы.

Собственные железы, наиболее многочис­ленные, их около 35 млн. В железе различают тело и дно (концевой отдел), шейку и перешеек (вы­водной проток). Содержат пять типов клеток: глав­ные, париетальные (обкладочные), слизистые (добавочные), шеечные и эндокринные.

Главные клетки составляют большинство (до 55-60%), имеют низкопризматическую форму. В ба­зальной части, окрашивающейся резко базофильно, лежат округлой формы ядро, развитая грану­лярная цитоплазматическая сеть, митохондрии. Апикальная часть содержит комплекс Гольджи и зимогенные гранулы. Главные клетки секретируют предшественник пепсина — пепсиноген. Последний под воздействием HCI превращается в пепсин, расщепляющий белки пищи. У детей грудного возраста главные клетки продуцируют фермен­ты липазу и химозин, створаживающий молоко.

Париетальные клетки крупнее главных, ок­рашиваются оксифильно, располагаются в области шейки и тела железы снаружи шеечных и главных клеток. Их количество в железе составляет 25-35%. Их цитоплазма отличается обилием мито­хондрий, занимающих до 40-50% объема цито­плазмы. В цитоплазме располагается также сеть внутриклеточных секреторных канальцев. Па­риетальные клетки секретируют HCI.



Мукоциты (добавочные клетки) встречаются в теле главных желез в небольших количествах (до 4-7%), располагаясь между главными поодиночке или группами. Клетки имеют узкую призматическую форму, с расположенным у базальной части упло­щенным ядром. Отличаются слабым развитием цитоплазматической сети и слабобазофильной цито­плазмой. В апикальном отделе скапливаются сек­реторные гранулы со слизистым содержимым.

Эндокриноциты расположены поодиночке между главными клетками в области тела и в до­нышках желез. Они относятся к диффузной эндок­ринной или так называемой APUD-системе. По вы­рабатываемым биологически активным веществам различают: ЕС-, ECL-, А-, Р-, S-, D-, D1-клетки. Для всех этих клеток характерны светлая цитоплазма, слабое развитие цитоплазматической сети, ком­плекса Гольджи и наличие в Назальном отделе секреторных гранул, окрашивающихся солями азотнокислого серебра и хрома. Имеющиеся в гра­нулах вещества, выделяясь в кровь, оказывают ре­гулирующее (усиливают или угнетают) влияние на синтез и секрецию железистыми клетками компонентов желудочного сока, моторику и кровоснаб­жение желудка и прилегающих к нему органов пи­щеварительной системы.

Шеечные клетки формируют шеечный отдел, железы подразделяются на две группы: шеечные мукоциты и малодифференцированные эпителиоциты. Шеечные мукоциты в железе составля­ют 5-7%, имеют кубическую форму, и по структуре существенно не отличаются от добавочных клеток, но содержат меньше секреторных гранул с мукоидным содержимым. Малодифференцированные эпителиоциты, в отличие от других, часто делят­ся и являются источником физиологической реге­нерации секреторных клеток желез желудка и эпителиоцитов желудочных ямочек.

Кардиальные железы, как и пилорические, находятся в соответствующих областях желудка, расположены реже по сравнению с собственными железами, более разветвленные и открываются, особенно в пилорическом отделе, в глубокие же­лудочные ямочки. Это также простые трубчатые железы. В пилорических железах отсутствуют, в отличие от собственных желез, главные и парие­тальные клетки. В кардиальных железах они могут встречаться, но в небольших количествах. Глав­ным типом этих клеток являются мукоциты (типа добавочных). Однако кроме слизи, последние спо­собны продуцировать и ферменты — дипептидазы. Между мукоцитами располагаются эндокриноци­ты, а в области шеек — малодифференцирован­ные шеечные клетки.

Мышечная оболочка образована тремя слоями гладких мышечных клеток: внешним продольным, средним — циркулярным и внутренним — косопродольным. При переходе в двенадцатиперстную кишку средний циркулярный мышечный слой уголщается, образуя пилорический сфинктер толщиной до 3-5 см. Между мышечными слоями мышц в межмышечной соединительной ткани рас­полагаются межмышечные сосудистые и нервные сплетения (Ауэрбаха). Снаружи желудок покрыт серозной оболочкой.

Развитие. Орган закладывается на 4 неделе внутриутробного развития и в течение 2-го месяца формируются его отделы — кардиальный, донный и пилорический. Эпителий и железы желудка разви­ваются из энтодермы. Остальные слои слизистой и мышечной оболочек мезенхимного происхождения. Мезотелий серозной оболочки развивается из вис­церального листка брюшины.

Лекция 9. Пищевод. Это часть пищеварительной трубки, которая соединяет глотку с желудком.

Транскрипт

1 Пищевод Лекция 9 Это часть пищеварительной трубки, которая соединяет глотку с желудком. Развитие: развивается из эктодермы, из головного отдела первичной кишки,впервые появляется у эмбриона длиной 4-5мм. В последующем на 5-7 недели из мезенхимы формируется циркулярный слой мышц. У зародыша 17 мм,начинает появляться продольный слой мышц. К моменту рождения длина пищевода составляет см, ширина 7-8мм. У новорожденного пищевод начинается на уровне 4 шейного позвонка,потому что у них выше располагается гортань, благодаря чему ребенок одновременно может сосать и дышать. У взрослого длина пищевода составляет см. начинается на уровне 6 шейного позвонка и заканчивается на уровне 10 или 11 грудного позвонков. Строение: изнутри покрыт слизистой оболочкой, она складчатая потому что в слизистом слое пищевода имеется мышечная пластинка, которая формирует продольные складки. Поэтому когда человек глотает небольшую порцию жидкой пищи, пищевод не расширяется,пища протекает по складкам. Дальше идет хорошо развитый подслизистый слой, он также участвует в образовании складок. В подслизистом слое находится кровеносные сосуды, нервы и лимфоидные образования, последний выполняет защитную функцию. Далее идет мышечный слой. В верхних участках пищевод имеет поперечно-полосатую мускулатуру, а в нижних отделах гладкую. Поэтому иногда на стыке двух мышечных образований появляется раковое образование пищевода. Мышечный слой состоит из продольного слоя(наружный) и циркулярного(внутренний). Продольный слой сокращаясь, расширяет просвет пищевода. Способствует поступлению пищи. А циркулярный слой, сокращаясь, обеспечивает продвижение пищи. Наружный слой: пищевод в шейном и грудном отделе покрыт соединительно тканной оболочкой-адвентиция. Адвентиционная оболочкарыхлая соед ткань, которая соединяет пищевод с окружающими органами и обеспечивает подвижность пищевода, что облегчает продвижение пищевого комка при глотании. В брюшном отделе пищевод покрыт циррозной оболочкой(брюшиной). Пищевод на протяжении имеет несколько сужений: 3 анатомических и 2 физиологических. Физиологические сужения встречаются

2 у живого и в сознании. Анатомическое сужение определяется на мертвом теле. Первое сужение в самом начале глотки. Это сужение препятствует поступлению воздуха в пищевод. Второе сужение-соприкасается с левым бронхом. Третье анатомическое-брюшная часть пищевода. Физиологические-пересечение аорты с диафрагмой. Методы исследования: аускульптация-первый шум-глотательный(пища из глотки в пищевод). 2. через семь- секунд засчет перестальтики циркулярного слоя шум подходит к кардиальной части желудка(7-9 секунд). Второй метод: рентгенография пищевода проводится в боковых проекциях. Для выявления пищевода дают контрастное вещество. Третий: обследование пищевода при помощи эзофагоскопа(вводится в пищевод). Четвертый: биопсия Пятый: цитологическое исследование, возрастные особенности, удлинение или укорочение пищевода, смещение в сторону. Аномалии развития 1. Аплазия-полное отсутствие пищевода. 2. Атризия-отсутствие просвета. 3. Смещение трахиального прохода 4. Аномалия дивертикулы. 5. Аномалия длины пищевода: короткий-микро или длинный-макро и удвоение просвета по всей длине. 6. Скелетотопия-начинается на уровне 6 шейного позвонка, заканчивается на уровне Синтопия-в области шейного отдела спереди соприкасается с трахеей, сзади с предпозвоночным листком фасции шеи, по бокам возвратный гортанный невр,общая сонная артерия,блуждающий нерв и яремная вена. Слева все соприкасается с левой долей щитовидной железы. Грудной: верхней частью грудного отдела соприкасается с трахеей,

3 потом ниже с левым бронхом, спереди пересекает дуга аорты, потом располагается сзади и слева от пищевода. На передней и задней стенке блуждающий нерв. В брюшной полости соприкасается с левой долей печени и кардиальной частью желудка. Желудок Он располагается между пищеводом и 12-перстной кишкой. Функция желудка: является резервуаром пищи. 2-защитная-в норме в желудке 20% соляная кислота. 3-химическая и механическая обработка пищи(засчет желудочного сока и мышц). 4-всасывающая функция(этиловый спирт всасываются на 100%). 5-эвакуация пищи,ее продвижение, благодаря сокращению мышц пищевая масса продвигается в тонкую кишку. Имеются специальные клетки,которые вырабатывают антианемический фактор Кастля. Это вещество способствует переработку витамина С, железо усваивается организмом и входит в состав гемоглобина крови. 5-секреторная-в желудке вырабатывается слизь и желудочный сок. Размеры желудка:20-25 см длиной, емкость 1,5-2,5 литров. Толщина стенки 2-5 мм. У новорожденных длина 5 см, ширина 3 см. емкость в 1 месяц-150 мм, в 1 год поллитра,к 8 годам литр. Желудок также как и другие отделы пищ трубки покрыт слизистой оболочкой. Места перехода пищевода в желудок слизистая оболочка образует кардиальную складку-клапан Губерова(отсутствует у новорожденных). На границе с 12-перстной кишкой имеется сфинктор привратникапиларический сфинктор-слизистая оболочка в этом месте образует двухслойную заслонку. Эта заслонка препятствует поступлению пищевой массы обратно из 12 перстной кишки в желудок. Развитие желудка: небольшое местное расширение кишечной трубки наблюдается в конце 4 недели внутриутробной жизни. К 6 неделе желудок обретает постоянную форму, однако располагается иначе. В этот период желудок имеет передний край и переднюю. задний край и заднюю брожейку. Повороты желудка: 1 поворот желудок делает по фронтальной оси, при этом передний край становится правым,задний край левым. Благодаря этому повороту в желудке появляется передняя поверхность и задняя поверхность. Второй поворот-по саггитальной оси, при этом кардиальный отдел желудка остается на своем месте,а нижний отдел приподнимается, после этого поворота в желудке появляется малая

4 кривизная и большая кривизна. Желудок сперва теряет вентральную брыжейку, а после поворота по фронтальной оси. После поворота дорзальная брыжейка покрывает сальниковую сумку. Слизистая оболочка состоит из нескольких слоев клеток: первые в области дна,пиларической части. Главные клетки вырабатывают пепсиноген(расщепление белков). Обкладочный в области дна и тела(нсl). Под действием соляной кислоты пепсиноген превращается в пепсин. Добавочные клетки располагаются по всей поверхности слизистой(выделяют слизь муцин). Промежуточные выполняют защитную функцию. Пятые вырабатывают антианемический фактор Кастля-слизь,которая вырабатывается клетками, защищает желудок от механический и химических воздействий. Желудочный сок вырабатывает в сутки до 3 л. время переваривания пищи зависит от возраста, от вида пищи. В среднем 6 часов у взрослого, у одномесячных детей 2-3 часа питания молоком. Желудок покрыт со всей сторон брюшиной. Методы исследования желудка 1. Перкуссия 2. Пальпация 3. Рентгенологические исследования 4. Пневмография(закисью азота) 5. Томография(послойное) 6. Ангиография(изучаются сосуды) 7. Гастроскопия 8. Цитологическое исследование 9. Секреторной функции(зондирование) 10. Изучение моторной функции(эвакуации пищи). 11. Радиоизотопный метод Возрастные особенности Слизистая оболочка тоньше чем у взрослых, не все железы слизистой оболочки функционируют у новорожденного. Желудок у новорожденных располагается несколько выше в связи с недоразвитием в полости малого таза. Складка Губерова еще недоразвита. Аномалии развития:

5 1. Препиларический стеноз или атрезия-удвоение просвета желудка. 2. Гиста-дивертикула изолирована 3. Грудной желудок-при коротком пищеводе или при дефекте диафрагмы Кишечник Он располагается в средней части пищ тракта. Общая функция кишечника: 1 секреторная-выделяется кишечный сок 2. эвакуаторная-продвижение химуса 3. всасывающая-всасывается «все»,особенно в тонком 4. защитная 5. гормональная Анатомически кишка делится на тонкую и толстую. Тонкая кишка: состоит из трех частей-12 перстная, тощая и подвздошная По отношению к брюшине: внебрюшная часть тонкой кишки-12 перстная кишка. И внутри брюшинная-тощая и подвздошня. Функции: в тонком кишечнике продолжается пищеварение и полностью переваривается пища. Основная функциявсасывание(мелкодисперстный водорастворимых веществ) жирорастворимые всасываются в лимфатическую систему. Строение: Слизистая оболочка складчатая, для всасывания в слизистой поялвляются ворсинки(выросты слизистой оболочки длиной до 1мм). Их количество достигает 4 млн. на площади 1 мм в квадрате до 40 ворсинок. Между ворсинками имеется углубление. Либертюновые железы обеспечивают пристеночное пищеварение. 12- перстная кишка- здесь происходит расщепление жира. В 12 перстную кишку поступает сок поджелудочной железы, под действием жирных кислот в эпителии ворсинок имеется микропоры. В подслизистом слое наблюдается скопление лимфоидной ткани, в тощей кишке находятся лимфоузлы,а в подвздошном отделе соединяясь между собой образуют пиеровые бляшки. Внешне тощая и

6 подвздошная кишка не отличаются друг от друга, а внутри отличаются количеством ворсинок(в тощей больше).

Краткие сведения о пищеводе. Пищевод Баррета

Пищевод — мышечная трубка, соединяющая глотку с желудком. Шейная, грудная и брюшная его части. Анатомические сужения и структура его стенок. Функции собственных желез. Пищевод Баррета — приобретенное заболевание, при замещении эпителия пищевода.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Краткие сведения о пищеводе. Пищевод Баррета»

Краткие сведения о пищеводе

Пищевод представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. У взрослого человека длина пищевода составляет от 20 до 25 см, причем место его перехода в желудок находится приблизительно в 40 см от верхних резцов. Пищевод начинается на уровне нижней границы перстневидного хряща, которая проецируется на шестой шейный позвонок.

В пищеводе различают три части: шейную, грудную и брюшную. Шейная часть пищевода слегка изогнута влево, и проецируется чуть левее средней линии. В этом отделе к пищеводу прилежат: спереди — трахея, с обеих сторон — доли щитовидной железы, сонные артерии и возвратные нервы. В грудной полости пищевод находится в заднем средостении. Он проходит позади дуги аорты и левого главного бронха, образуя при этом изгиб вправо, и, располагаясь кпереди от грудной части аорты, входит в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы, образованное преимущественно ее правой внутренней ножкой. Обычно длина абдоминальной части пищевода, располагающейся ниже диафрагмы, 2-4 см. Дистальная часть пищевода фиксирована к диафрагме диафрагмально-пищеводной связкой, являющейся продолжением поперечной фасции стенки брюшной полости. Эта фиксация обеспечивает интраабдоминальное положение пищеводно-желудочного соединения. Место перехода пищевода в желудок и его входное отверстие называется кардией (от греч. cardia — желудок). Соединение пищевода с кардиальным отделом желудка происходит слева от средней линии под острым углом (угол Гиса), образующим клапан Губарева.

В связи с тем, что пищевод имеет три упомянутые отклонения по отношению к позвоночнику, максимальные на уровне Th1, Th6 и Th10, обнажение его различных отделов целесообразно осуществлять из левостороннего шейного, правостороннего и левостороннего торакотомических доступов соответственно. Правосторонний торакотомический доступ к среднегрудному отделу пищевода позволяет избежать технических трудностей, связанных с дугой аорты.

На протяжении пищевода имеется три естественных анатомических сужения: верхнее — глоточно-пищеводное или перстневидно-глоточное, формирующееся за счет глоточно-пищеводного сфинктера и давления спереди перстневидного хряща; среднее — бронхо-аортальное, вызванное компрессией на пищевод на уровне Th4-Th5 дуги аорты и левого главного бронха; нижнее — диафрагмальное, обусловленное наличием гастроэзофагеального, или нижнего пищеводного сфинктера, а также компрессией со стороны внутренних ножек, образующих пищеводное отверстие диафрагмы. Диаметр пищевода в области этих сужений составляет примерно 1,7-2,3 см. В местах сужений пищевода или рядом с ними чаще задерживаются инородные тела и агрессивные химические вещества, нередко возникают злокачественные опухоли и рубцовые стриктуры.

Стенка пищевода состоит из трех слоев: внутреннего (слизистая и подслизистая оболочки), среднего (мышечная оболочка) и наружного (соединительнотканная оболочка). Слизистая оболочка выстлана изнутри многослойным плоским неороговевающим эпителием. Граница в виде зубчатой линии между эпителием пищевода и цилиндрическим эпителием желудка лежит на 1-2 см выше места соединения этих органов. Цилиндрический эпителий дистальной части пищевода соединяет между собой типичный эпителий пищевода и желудка и существенно отличается от эпителия последнего, т.к. не содержит главных и обкладочных клеток и устойчив к кислотному содержимому желудка. Благодаря хорошо развитому подслизистому гладкомышечному слою, слизистая образует несколько продольных складок, которые на поперечном срезе видны в виде розетки. Подслизистый слой, в котором находится фиброзная ткань и эластические волокна, придает стенке пищевода прочность. Мышечная оболочка имеет два слоя — внутренний циркулярный и наружный продольный. Мускулатура верхней и частично средней трети пищевода состоит из поперечнополосатых волокон (скелетного типа), на остальном протяжении она представлена гладкими мышечными волокнами. На всем протяжении за исключением передней стенки брюшного отдела пищевод не имеет серозной оболочки, обладающей высокой пластичностью, что может быть одной из причин несостоятельности швов в области накладываемых анастомозов и ушитых ран.

Общая толщина стенки пищевода составляет около 4 мм. Несмотря на хорошую эластичность и растяжимость, она представляет собой нежную и легко ранимую структуру. При этом возможно быстрое распространение различных патологических процессов со стороны пищевода на рядом лежащие органы и ткани и в обратном направлении при поражении последних.

В стенке пищевода выделяют три анатомически слабых участка, которые могут служить местом образования пульсионных дивертикулов. Два из них располагаются на задней стенке органа в области перстневидно-глоточной мышцы — выше и ниже ее. Третий участок — это зона левой заднебоковой стенки пищевода над диафрагмой.

В мышечном слое пищевода выделяют три структуры: верхний пищеводный сфинктер (ВПС), тело пищевода и нижний пищеводный сфинктер (НПС). Верхний пищеводный или глоточно-пищеводный сфинктер представляет собой анатомическое образование длиной около 3-5 см. НПС, как полагали до недавнего времени, является только сегментом тонического сокращения дистальной части пищевода длиной около 3-5 см, расположенным сразу выше пищеводно-желудочного соединения. Действительно, при обычном морфологическом исследовании он не отличается от вышележащего соседнего участка пищевода. Однако с помощью современной микроскопической техники было показано, что дистальный отдел пищевода имеет утолщенный циркулярный слой гладких мышечных волокон, по своему строению аналогичный пилорическому жому [Liebermann-Meffert D. et al., 1979]. Кроме того, так называемая косая мышца кардиального отдела желудка в области угла Гиса в виде петли охватывает пищевод в месте его впадения в желудок и создает подобие сфинктера. В результате этого НПС и прилежащая к нему кардиальная часть желудка образуют единый в анатомическом и функциональном отношении сфинктер.

В пищеводе имеется два типа желез. Собственные железы пищевода располагаются в подслизистой оболочке. Они имеют вид сильно разветвленных трубчато-альвеолярных структур. Их секреторные отделы состоят из слизистых клеток.

Функция собственных желез состоит в выделении слизи, постоянно увлажняющей поверхность слизистой оболочки. Кардиальные железы располагаются в собственном слое слизистой оболочки. Одна группа желез залегает в верхней части пищевода, вторая группа находится в нижней части пищевода около входа в желудок.

По своему строению эти железы напоминают кардиальные железы желудка. Эпителий протоков цилиндрический и имеет сходство со слизистым эпителием желудочных ямок. Иногда на месте расположения кардиальных желез слизистая пищевода приобретает характер слизистой желудка. В местах расположения этих желез чаще всего наблюдается образование язв и опухолей.

Кроме того, в верхней трети пищевода подслизистая может содержать эктопические островки желудочной слизистой размерами не более булавочной головки или рисового зерна. Эти островки также могут играть роль в формировании кист и изъязвлений слизистой оболочки.

Артериальное кровоснабжение пищевода обеспечивается ветвями, исходящими из нижних щитовидных, бронхиальных, пищеводных (начинаются непосредственно от аорты), правых межреберных, левой нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий.

Венозный отток более сложен. От верхних 2 /3 пищевода кровь поступает главным образом в непарную и полу непарную вены.

От нижней трети пищевода кровь оттекает в основном по ветвям левой желудочной и селезеночной вен, впадающих в воротную вену, и частично по левой нижней диафрагмальной вене, дренирующейся в систему нижней полой вены. При портальной гипертензии вследствие отсутствия в перечисленных венах клапанов кровь шунтируется в обратном направлении во внешнее и внутреннее (подслизистое) венозные сплетения пищевода. В последнем за счет увеличения кровотока и повышения давления развиваются варикозные расширения.

Лимфоотток осуществляется в шейные и медиастинальные лимфоузлы, а также лимфоузлы зоны чревного ствола и левой желудочной артерии.

Пищевод иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами. Спинномозговые нервы дают ветви к поперечнополосатым мышечным волокнам, ветви симпатических нервов достигают мышечного слоя сосудов стенки пищевода, а ветви парасимпатических (блуждающих) нервов, участвуя в образовании двух интрамуральных сплетений — межмышечного (Ауэрбаха) и подслизистого (Мейсснера), осуществляют регуляцию моторной функции дистального отдела пищевода и его нижнего сфинктера.

Функция пищевода заключается в проведении пищевого комка и жидкости от глотки к желудку и, в некоторых случаях (рвота, отрыжка), обеспечении пассажа содержимого желудка и кишечника в обратном направлении.

Осуществление транспортной функции обеспечивается за счет интегрированного взаимодействия верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров (ВПС и НПС) и тела пищевода.

Роль ВПС (фарингоэзофагеального), важнейшим компонентом которого является перстневидно-глоточная мышца, состоит в предупреждении пищеводно-глоточной регургитации, заброса содержимого пищевода в гортань и поступления воздуха из глотки в пищевод. Его расслабление наступает при глотании и в случае возникновения отрыжки и рвоты.

Давление в ротовой полости и глотке равно атмосферному, в области ВПС в состоянии покоя оно составляетмм рт. ст., и в НПСмм рт. ст.

Давление в теле пищевода в состоянии покоя несколько ниже атмосферного, что отражает отрицательное внутригрудное давление. Давление в желудке немного выше атмосферного.

НПС (гастроэзофагеальный) представляет собой важнейший антирефлюксный механизм. Для НПС характерны протяженность, давление покоя, свойство к раскрытию при прохождении пищи и жидкостей в желудок и спонтанная транзиторная релаксация в периоды, не связанные с глотанием. Давление покоя в области НПС зависит в основном от его внутреннего миогенного тонуса.

Релаксация НПС, по-видимому, является результатом действия вазоактивного полипептида, окиси азота и других факторов. НПС обладает высокой степенью автономности и саморегуляции, о чем свидетельствуют сохранение его тонуса, и способности к расслаблению при прохождении пищи даже после денервации.

Как только в начале акта глотания раскрывается ВПС, пропуская пищевой комок, в пищеводе возникает первичная перистальтика, представленная направленным аборально волнообразным сокращением его стенки по всей длине. Скорость продвижения перистальтической волны достигает 4-6 см/с, причем давление в теле пищевода повышается домм рт. ст. НПС, расслабляясь на 5-10 с под воздействием перистальтической волны, пропускает пищевой комок в желудок, после чего его тонус восстанавливается.

Оставшаяся в пищеводе часть твердого пищевого комка или поступившее в его просвет в результате рефлюкса содержимое желудка раздражают рецепторы слизистой и вызывают вторичную перистальтику. Вторичная перистальтическая волна непроизвольна, т. е. не зависит от акта глотания и, начинаясь в любой точке, где задерживается какой-либо раздражающий материал, помогает полностью очистить пищевод от остающегося в нем содержимого.

Вторичная перистальтика также приводит к расслаблению НПС. Кроме того, в пищеводе могут возникать и третичные перистальтические волны. Они не являются пропульсивными, носят сегментарный дискоординированный характер и практически всегда связаны с заболеваниями пищевода.

Помимо зависимого от перистальтики расслабления НПС существуют периоды его самостоятельной транзиторной релаксации, сопровождающиеся физиологическим желудочно-пищеводным рефлюксом. Механизмы нарушения регуляции транзиторной релаксации лежат в основе недостаточности НПС, однако они достаточно сложны и полностью не раскрыты до сих пор.

При возникновении отрыжки и рвоты наступает синхронное расслабление НПС и ВПС. Изгнание содержимого желудка осуществляется за счет мощного сокращения его антралыюго отдела и передней брюшной стенки. При этом перистальтика в теле пищевода отсутствует.

ПБ развивается у 10-15% больных и более с продолжительным и тяжелым рефлюкс-эзофагитом и у 4,5% больных хиатальной грыжей. Происхождение цилиндрического эпителия кишечного типа с бокаловидными клетками в нижней части пищевода связывают с нарушением нормального процесса регенерации сквамозного эпителия и его метаплазией под воздействием кислого желудочного или (реже) щелочного дуоденального содержимого.

Образование цилиндрического эпителия считается в какой-то мере защитным механизмом, так как он более, чем сквамозный эпителий, устойчив к агрессивному химическому воздействию, но не обладает всеми секреторными функциями нормального эпителиального покрова тонкой кишки. К сожалению, новообразованный эпителий Баррета склонен к прогрессирующей, в том числе опухолевой, метаплазии и представляет опасность развития аденокарциномы в нижней трети пищевода. Выше зоны перехода сквамозного эпителия пищевода в эпителий Баррета часто формируются пептические язвы, и связанный с ними рубцовый процесс ведет к доброкачественным стриктурам и дисфагии, также являющейся характерным проявлением ПБ. В связи с этими тяжелыми осложнениями ПБ выделен в самостоятельную нозологическую форму.

Больные ПБ имеют клинические симптомы, которые наблюдаются у больных ГЭРБ. Диагноз ПБ устанавливается на основании эндоскопического и гистологического исследований. При эндоскопии обнаруживается темно-красного или оранжево-розового цвета слизистая дистальной части пищевода, граница которой с нормальной слизистой напоминает «языки пламени». Реже пограничная зона слизистой имеет правильную форму, располагаясь на протяжении 3 см и более выше пищеводно-желудочного соединения. Множественные биоптаты слизистой пищевода должны быть получены как выше, так и ниже границы эпителия Баррета и сквамозного эпителия, в области наиболее вероятного возникновения дисплазии и аденокарциномы. Ранним и отличительным гистологическим признаком ПБ является обнаружение бокаловидных клеток среди кишечного, так называемого специализированного цилиндрического эпителия, причем не менее, чем на 2-3 см выше пищеводно-желудочного соединения, поскольку начальные 1-2 см в норме представляют цилиндрический эпителий желудочного типа без главных и обкладочных клеток.

Возможны различные варианты изменений эпителия Баррета — от легкой до тяжелой степени дисплазии и развития аденокарциномы. У всех больных с ПБ независимо от его длины с помощью гистологического исследования определяется наличие и степень дисплазии цилиндрического эпителия. При этом могут быть выявлены следующие состояния: 1) отсутствие дисплазии, 2) низкая степень дисплазии, 3) высокая степень дисплазии, 4) рак in situ. Высокая степень дисплазии эпителия Баррета является маркером рака и часто трансформируется в рак. Считается, что риск развития аденокарциномы при ПБ возрастает ежегодно на 1%, причем следует учитывать, что между началом заболевания и установлением диагноза ПБ может проходить неопределенно долгое время.

Менее вероятно возникновение аденокарциномы пищевода у женщин, лиц молодого возраста, а также у лиц, не курящих табак и не злоупотребляющих алкоголем.

Предупреждение возникновения ПБ и его опасных осложнений может быть осуществлено только путем своевременного выявления и адекватного лечения ГЭРБ.

Лечебная тактика при ПБ, за исключением ситуаций, связанных с высокой степенью дисплазии или раком in situ, такая же, как и при рефлюкс-эзофагите без возникновения эпителия Баррета. Антирефлюксные операции предпочтительно выполнять по Ниссену. Они достаточно эффективны в лечении рефлюкс-эзофагита и приостанавливают прогрессирующий рост и дисплазию эпителия Баррета, хотя его обратное развитие почти никогда не наблюдается.

При неосложненной форме ПБ без дисплазии или низкой степени дисплазии цилиндрического эпителия необходим ежегодный эндоскопический контроль, так как возможно появление дисплазии, ее обратное развитие или переход в более высокую степень.

При обнаружении высокой степени дисплазии эпителия Баррета или рака in situ показано оперативное лечение — резекция пищевода, которая дает хорошие результаты при раннем выявлении опухоли. При пенетрирующей, не поддающейся консервативному лечению, язве или рубцовой стриктуре ПБ выполняется резекция или дилатация пищевода соответственно.

В настоящее время за рубежом применяются различные «щадящие» или малоинвазивные эндоскопические вмешательства (электрокоагуляция и лазерная деструкция слизистой, фотодинамическая терапия, коагуляция слизистой аргоновой плазмой) с целью удаления эпителия Баррета в надежде, что сквамозный эпителий заместит его.

К сожалению, редко удается добиться полной аблации эпителия Баррета и требуются повторные вмешательства, после которых в ряде случаев заживление осложняется Рубцовым сужением пищевода.

1. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. — М.: Триада-Х, 2000.

2. Клиническая токсикология детей и подростков: учебное пособие в 2 томах / Под ред. И. В. Марковой. — СПб, 1998.

3. Рысс Е. С, Шулутко Б. И. Болезни органов пищеварения. — СПб.: Ренкор, 1998.

4. Богополъский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001.

5. Черноусое А. Ф., Ручкин Д. В., Семенов А. Ю. Радикальное хирургическое лечение пищевода Баррета // Хирургия..

Подобные документы

Пищевод Баррета — осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кишечная метаплазия. Распространённость и клиническое значение как предвестника развития аденокарциномы пищевода. Факторы риска, гистология, диагностика и лечение на разных стадиях.

Характеристика основных симптомов заболевания пищевода Баррета. Его патогенез. Степень выраженности предраковых (диспластических) изменений в эпителии кишечника. Описание гистологической картины этого недуга, признаки прогрессирования трансформаций.

При попадании в пищевод инородного тела необходимо эндоскопическое и оперативное лечение. Клиническая картина в зависимости от степени нарушения проходимости гортаноглотки и пищевода. Осложнения инородных тел пищевода. Образование дивертикулы пищевода.

Характеристика хронических заболеваний пищевода: ахалазии кардии, дивертикулы, рубцового сужения пищевода. Симптомы и течения заболеваний, дифференциальная диагностика и лечение. Эндоскопия пищевода и желудка, рентгенологическое контрастное исследование.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное забросом в пищевод желудочного или желудочно-кишечного содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода. Его диагностика и принципы лечения.

Строение стенок пищевода: слизистая, мышечная и соединительнотканная оболочки. Виды ожогов пищевода: термические и химические. Местные симптомы ожога и общие признаки поражения организма. Патологоанатомические изменения тканей и способы лечения.

Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Осложнения эрозивной рефлюксной болезни. Пищевод Баррета (кишечная метаплазия дистального отдела пищевода). Препараты для лечения болезни.

Рубцовые сужения пищевода как результат различных заболеваний и повреждений, вызываюие потерю части его слизистой оболочки и мышечного слоя. Заболевания связанные и не связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом. Дилатация как ведущий методом лечения.

Этиология химических ожогов пищевода. Факторы, от которых зависит характер ожога. Механизм действия кислот и щелочей на стенку пищевода и на организм в целом. Глубина поражения тканей при ожоге. Стадии патоморфологического процесса в пищеводе и желудке.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Факторы риска появления этого заболевания, его клинические проявления. Осложнения ГЭРБ. Классификация эндоскопических изменений в нижней трети пищевода. Пищевод Барретта, ахалазия кардии как осложнения ГЭРБ.