Механическая желтуха что это

Механическая желтуха: что это такое и как проходит лечение?



Желчь – секрет печени, который вырабатывается гепатоцитами. Она скапливается в желчных протоках, а затем через общий желчный проток поступает в желчный пузырь (пузырная или зрелая желчь) и двенадцатиперстную кишку (печеночная или молодая желчь).

Оглавление:

Когда отток печеночной желчи затрудняется под воздействием какого-либо механического препятствия, возникает опасный синдром – механическая желтуха. Заразна или нет эта разновидность желтухи, и чем она может грозить больному?

Что такое механическая желтуха?

Механическую желтуху еще называют обтурационной или подпеченочной. В научной литературе можно встретить синонимы внепеченочный холестаз или механический гепатит.

Все эти названия объединяют один синдром, который считается осложнением ряда заболеваний гепатодуоденальной зоны. Механическая желтуха – это целый комплекс симптомов, возникающий из-за нарушения циркуляции желчи по протокам, поэтому заразной она не является.

Причины возникновения

Обтурационная желтуха – частое осложнение ряда заболеваний. Всего насчитывается около 10 болезней, сопровождающихся этим синдромом. Их можно разделить на несколько групп:


  • Онкологические заболевания (Н-р: опухоль головки поджелудочной железы),
  • Доброкачественные новообразования (Н-р: полипы),
  • Рубцовые стриктуры, формирующиеся из-за неправильного наложения швов или повреждения желчных протоков во время операции.
  • Воспалительные процессы (Н-р: панкреатит, холецистит),
  • Паразиты,
  • Желчнокаменная болезнь (затруднять движение желчи могут не только камни, но и рубцы, которые образуются из-за них),
  • Врожденная непроходимость протоков (гипоплазии и атрезия желчевыводящих путей).

Сдавливание или перекрытие протоков может произойти из-за внутрипротоковых и внепротоковых причин. Желтуха при раке печени или желчевыводящих путей (Н-р: опухоль клацкина или холангиокарцинома, код по мкб 10 C22.1 рак внутрипеченочного желчного протока) начинает проявляться, когда опухоль достигает больших размеров, появляются метастазы. Они сдавливают извне проток, затрудняя пассаж желчи.

Патогенез

Окрашивание кожи, слизистой и склер – характерный признак желтухи. Этот процесс происходит за счет увеличения билирубина – желчного пигмента, конечного продукта метаболизма гемоглобина, содержащегося в эритроцитах. Нормальным считается, когда билирубин выводится вместе желчным секретом в двенадцатиперстную кишку. Но из-за наличия преграды он может оставаться в печени. Что приводит к интоксикации организма.

Желчные кислоты, застаивающиеся в протоках, не имеют выхода, а это отражается на всасывании белков и жиров. Фракции билирубина начинают выводиться с мочой, из-за чего та окрашивается в темный цвет. Но билирубин отсутствует в кале, поэтому он обеспечивается. Чем дольше застойная желчь находится без выхода, тем сильнее повреждаются клетки печени.

Симптомы и признаки

Клиническая картина обтурационной желтухи зависит от вызвавших ее причин. При раковых опухолях или при появлении стриктур боль может появляться постепенно. При желчнокаменной болезни болевые приступы могут то появляться, то исчезать, быть разными по степени интенсивности. К другим признакам механической желтухи у взрослых и детей относят:

  • Желтый цвет кожи, глазных склер и слизистых.
  • Изменение цвета мочи и каловых масс.
  • Кожный зуд.
  • Субфебрильная лихорадка.
  • Печеночные колики, абдоминальные боли (Н-р: при холецистите

боль напоминает колику).


  • Горький привкус во рту.
  • Тошнота, потеря аппетита.
  • Нарушение стула,
  • симптом курвуазье положительный,
  • увеличение живота,
  • Снижение веса.
  • Сопутствующие проблемы

    Застой желчи приводит к интоксикации всего организма, его отравлению продуктами метаболизма. С кровью токсины разносятся по всему организму, не исключая мозг. При проникновении отравляющих веществ в мозговые клетки развивается угрожающее здоровью состояние – печеночная энцефалопатия, при которой происходит поражение ЦНС.

    Вне зависимости от причин, лежащих в основе желтухи, печень страдает от застоявшейся желчи, может развиваться печеночная и почечно-печеночная недостаточность. В результате массивной гибели гепатоцитов соединительная ткань подвергается фиброзу и образованию узелков. Развивается цирроз – опасное осложнение желтухи.

    Другие важные факты о заболевании можно из отдельных материалов:

    Методы лечения

    Перед тем как лечить механическую желтуху нужно определить заболевание, которое ее вызвало. Диагностика механической желтухи включает в себя изучение лабораторных данных (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи) и инструментальные методы:

    • Узи органов брюшной полости;
    • Рентген;
    • КТ брюшной полости;
    • Биопсия и лапароскопия;
    • Радиоизотопное сканирование печени;
    • Чрескожная чреспеченочная холангиография

    Терапия желтухи зависит от основного диагноза. Не зависимо от причин возникновения обтурации цель терапии заключается в устранении причины закупорки. Исходя из диагноза, врач может назначить консервативное лечение или операцию.

    

    Консервативное лечение проводится:

    • Витаминными комплексами, гепатопротекторами;
    • Препаратами, стимулирующими обмен веществ;
    • Аминокислотами,
    • Гормональными средствами,
    • Медикаментами, улучшающими кровоснабжение печени,
    • Антибиотиками.,
    • Микропрепаратами, подготавливающими к оперативному вмешательству.

    Восстановить нормальный отток желчи можно только при помощи оперативного вмешательства. Хирургия разграничивается на классические медицинские операции и современные малоинвазивные эндоскопические методы.

    К щадящему оперативному вмешательству относятся:
    • Дренирование желчных протоков (осуществляется при помощи холангиостомы, трубки по которой выходит желчь);
    • Папиллосфинктеротомия;
    • эндопротезирование желчевыводящих путей.

    В тяжелых случаях пациенту требуются более сложное оперативное вмешательство: удаление желчного пузыря, резекция органа, пораженного опухолью, частичное удаление пораженных участков печени. В случаях неоперабельного рака дренирование может продлить жизнь пациента.

    Прогноз

    На вопрос, сколько живут при механической желтухе, нельзя ответить однозначно. Прогноз жизни зависит от основного диагноза пациента и его запущенности. Если больному с механической желтухой вовремя не оказать квалифицированную помощь, то даже самый простой случай может закончиться летальным исходом. Соблюдение всех этапов лечения способствует быстрому выздоровлению.

    Прогноз при онкологических заболеваниях может быть неблагоприятным. Так как опасность представляет не только опухоль, но и ее метастазы, которые распространяются по всему организму. Своевременная терапия на ранних стадиях рака позволяет остановить болезнь. А современные методы лечения раковых больных на позднем этапе заболевания облегчают состояние пациента.

    

    Механическая желтуха: что это такое, причины и лечение

    Желтухой называют пожелтение кожи и слизистых оболочек, которое появляется из-за увеличения в крови концентрации билирубина (желчного пигмента). Данное состояние считается очень серьезным, поскольку билирубин не только меняет цвет кожного покрова, но и оказывает отравляющее действие на весь организм – в первую очередь на головной мозг.

    К развитию желтухи приводят заболевания печени, массивное разрушение эритроцитов, которое встречается при различных недугах, а также состояния, сопровождающиеся нарушением проходимости желчевыводящих внепеченочных путей. Последняя группа факторов провоцирует возникновение механического вида желтухи.

    Что такое механическая желтуха

    В норме вследствие распада белков, содержащих гем (например, гемоглобина), в организме человека образуется очень токсичный продукт – непрямой билирубин. Одной из функций печени является захватывание этого вещества из крови и превращение его в нетоксичный прямой билирубин и выведение его в желчь, которая удаляется из организма через кишечник. Путь билирубина от печени к кишечнику пролегает через желчевыводящие пути. Если с ними что-то происходит (например, закупорка, передавливание, сильное воспаление), желчь задерживается, а билирубин начинает поступать обратно в кровь. Такое состояние и называют механической желтухой.

    При механической желтухе в крови увеличивается концентрация прямого (нетоксичного) билирубина, поэтому головной мозг больного не страдает, но возможны другие неприятные последствия, например такие, билиарный цирроз, именуемый вторичным.

    Причины механической желтухи

    Механическая желтуха может стать следствием самых разных заболеваний органов пищеварительного канала. Среди них и злокачественные новообразования, о которых в некоторых случаях и узнают только тогда, когда появляется сначала легкая, а позже выраженная желтушность кожи и глаз. В связи с этим никогда нельзя оставлять без внимания любые изменения цвета кожи.

    

    Если говорить о доброкачественных заболеваниях, как возможных этиологических факторах при механической желтухе, то к ним относят следующее:

    • Желчнокаменную болезнь. При этой патологии камни не только полностью или частично перекрывают желчные протоки, но и повреждают их, что в последующем заканчивается воспалительным процессом и рубцеванием.
    • Врожденные заболевания желчевыводящей системы.
    • Иммунный склерозирующий холангит (патология желчных проток, вызванная аутоиммунной атакой).
    • Острый и хронический панкреатит. Панкреатическая (поджелудочная) железа находится очень близко от желчных путей, поэтому, воспаляясь и отекая, она может попросту передавливать их.
    • Киста головки поджелудочной железы – механизм развития желтухи, как и в предыдущем пункте.
    • Паразиты (например, эхинококки), которые могут обживаться в желчных путях и тем самым нарушать их проходимость.
    • Сужение и воспаление дуоденального сосочка, патологии двенадцатиперстной кишки, из-за которых желчь не может покинуть желчные пути и попасть в кишечник.

    Злокачественные заболевания, сопровождающиеся механической желтухой:

    • Опухоли желчевыводящих путей.
    • Рак головки поджелудочной железы.
    • Рак печени.
    • Крупные метастазы в печени.
    • Карцинома тонкого кишечника, расположенная в области большого дуоденального сосочка.

    Диагностика механической желтухи

    Заподозрить желтуху не тяжело – все, как говорится, на лицо: желтый цвет кожных покровов и глаз. А вот для того, чтобы определить вид желтухи и ее причины, необходимо более детальное обследование, которое в зависимости от клинической ситуации и технических возможностей медицинского учреждения может включать:

    • Осмотр и опрос пациента. В ходе беседы доктор обязательно задает вопросы о цвете мочи и кала, поскольку при механической желтухе фекалии обесцвечиваются (в прямом смысле слова белеют), а моча наоборот, очень темнеет.
    • Общий анализ крови, чтобы исключить анемию, которая может сопровождаться желтухой.
    • Биохимическое исследование крови. Врачам особенно важны следующие показатели: общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза. При механической желтухе очень сильно повышается общий и прямой билирубин, а также щелочная фосфатаза, а вот АЛТ и АСТ остаются в рамках норме.
    • Анализ мочи. При механической желтухе в ней практически нет уробилиногена (продукта обмена билирубина).
    • Иммунологические тесты (проводятся при подозрении на иммунный холангит).
    • УЗИ внутренних органов. С помощью этого исследования можно обнаружить изменения в печени, желчных путях, панкреатической железе.
    • Эндоскопическую ультрасонографию – относительно новый диагностический метод, который объединяет в себе возможности ультразвука видеть вглубь ткани и эндоскопии видеть то, что на поверхности. В ходе этого исследования ультразвуковой датчик вводят непосредственно в желудочно-кишечный канал, что значительно повышает диагностическую точность метода.
    • Фиброгастродуоденоскопию, которая обязательно проводится для оценки состояния двенадцатиперстной кишки и в особенности ее большого сосочка.
    • Ретроградную холангиопанкреатографию – еще один комбинированный метод. Суть его заключается в том, что с помощью эндоскопического оборудования в большой дуоденальный сосок впрыскивается контрастное вещество, затем производится рентгеновский снимок области живота. Таким образом врачам удается получить четкое изображение желчных и поджелудочных проток.
    • Диагностическую лапароскопию, которая показана в сомнительных случаях, когда нет другой возможности поставить точный диагноз.
    • КТ и МРТ с контрастированием.
    • Биопсию и цитологическое исследование тканей, взятых из выявленных опухолей.

    И для пациента, и для доктора очень важно определить, что именно вызвало нарушение пассажа желчи. От этого зависит дальнейшая тактика лечения желтухи, поскольку при некоторых состояниях можно обойтись консервативной терапией, другие же требуют экстренной операции.

    Принципы лечения механической желтухи

    Основная цель лечения рассматриваемой патологии – устранение преграды на пути желчи, то есть восстановление ее нормальный пассаж. Сделать это можно двумя методами: с помощью медикаментов или оперативным путем. К сожалению, только небольшую долю причин механической желтухи можно вылечить без операции. К таким причинам относят панкреатит, глистные инвазии и воспаление дуоденального сосочка. При этих заболеваниях больным назначают специфическое лечение (противовоспалительные препараты, ферменты, лекарства от глистов и т.д.) и обязательно проводят детоксикацию организма внутривенным вливанием глюкозо-солевых и прочих предназначенных для этого растворов. Осуществляется такая терапия только в условиях стационара с постоянным мониторингом биохимических показателей крови.

    Хирургическое лечение

    Методика операции выбирается в зависимости от причины механической желтухи:

    • при желчнокаменной болезни – это удаление камней;
    • при кистах поджелудочной железы – их иссечение;
    • при непроходимости желчных проток – их пластику или протезирование;
    • при злокачественных опухолях – радикальное удаление новообразования с частью или всем органом и регионарными лимфоузлами.

    При запущенных формах рака проводятся операции, направленные на устранение механической желтухи и максимальное продление жизни больного (их называют паллиативными). А вот об излечении в таких случаях речь даже не идет.

    Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

    1,316 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

    Механическая желтуха

    Механическая желтуха – это клинический синдром, развивающийся в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку и проявляющийся желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, болями в правом подреберье, темной мочой, ахоличным калом, а также повышением концентрации билирубина в сыворотке крови.

    

    Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

    Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта. При несвоевременном оказании медицинской помощи данное состояние может спровоцировать развитие печеночной недостаточности и закончиться летальным исходом.

    Причины механической желтухи

    Непосредственной причиной механической желтухи является обструкция (закупорка) желчных путей. Она может быть частичной или полной, что и определяет выраженность клинических проявлений синдрома.

    Механическая желтуха может стать следствием следующих заболеваний:

    • холецистит;
    • холангит;
    • кисты желчных путей;
    • желчнокаменная болезнь;
    • стриктуры или рубцы желчных протоков;
    • гепатит, цирроз печени;
    • панкреатит;
    • опухоли печени, двенадцатиперстной кишки, желудка или поджелудочной железы;
    • паразитарные инвазии;
    • синдром Мириззи;
    • увеличение лимфатических узлов, расположенных в области ворот печени;
    • хирургические вмешательства на желчных путях.

    Патологический механизм развития механической желтухи сложен. В его основе в большинстве случаев лежит воспалительный процесс, поражающий желчные пути. На фоне воспаления происходит отек и утолщение слизистой оболочки протоков, что приводит к уменьшению их просвета. Сам по себе этот процесс нарушает пассаж желчи. Если же в этот момент в проток попадет даже небольшой конкремент, отток желчи по нему может вообще полностью прекратиться. Накапливаясь и застаиваясь в желчных путях, желчь способствует их расширению, разрушению гепатоцитов, попаданию в системный кровоток билирубина и желчных кислот. Билирубин, из желчных протоков проникающий в кровь, не связан с белками – этим объясняется его высокая токсичность для клеток и тканей организма.

    

    Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

    Прекращение поступления желчных кислот в кишечник нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов (K, D, A, E). В результате нарушается процесс свертывания крови, развивается гипопротромбинемия.

    Длительный застой желчи во внутрипеченочных протоках способствует выраженной деструкции гепатоцитов, постепенно приводя к формированию печеночной недостаточности.

    Факторами, повышающими риск развития механической желтухи, являются:

    • резкое снижение веса или, напротив, ожирение;
    • инфекции печени и поджелудочной железы;
    • хирургические вмешательства на печени и желчевыводящих путях;
    • травмы правого верхнего квадранта живота.

    Симптомы механической желтухи

    Острое начало наблюдается редко, чаще всего клиническая картина развивается постепенно. Обычно симптомам механической желтухи предшествует воспаление желчевыводящих путей, признаками которого являются:

    
    • боли схваткообразного характера в правом подреберье;
    • повышение температуры тела;
    • слабость;
    • снижение аппетита;
    • головная боль.

    Позже появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, которое усиливается с течением времени. В результате кожные покровы больного приобретают желтовато-зеленоватый цвет. Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

    Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность. Клинически она проявляется следующими симптомами:

    • повышенная утомляемость;
    • сонливость;
    • коагулопатические кровотечения.

    По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность, что является прогностически неблагоприятным признаком.

    Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта.

    Диагностика

    Пациент с механической желтухой госпитализируется в отделение гастроэнтерологии или хирургии. В рамках первичной диагностики выполняют ультрасонографию желчных путей и поджелудочной железы. При выявлении расширения внутрипеченочных желчных протоков и холедоха (желчного протока), наличия конкрементов дополнительно могут быть назначены компьютерная томография желчевыводящих путей и магниторезонансная панкреатохолангиография.

    

    Для выявления степени обструкции желчных путей, особенностей расположения конкремента и оттока желчи выполняют динамическую сцинтиграфию гепатобилиарной системы и чрескожную чреспеченочную холангиографию.

    Самым информативным методом диагностики при механической желтухе является ретроградная холангиопанкреатография. Метод сочетает в себе рентгенологическое и эндоскопическое исследования желчевыводящих путей. Если в ходе исследования будут обнаружены расположенные в просвете холедоха конкременты, производится их удаление (экстракция), то есть процедура из диагностической переходит в лечебную. При обнаружении опухоли, ставшей причиной механической желтухи, проводят биопсию с последующим гистологическим анализом биоптата.

    Лабораторное исследование при механической желтухе включает следующие исследования:

    • коагулограмма (обнаруживается удлинение протромбинового времени);
    • биохимическое исследование крови (повышение активности трансаминаз, липазы, амилазы, щелочной фосфатазы, уровня прямого билирубина);
    • общий анализ крови (повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, возможно снижение количества тромбоцитов и эритроцитов);
    • копрограмма (в каловых массах отсутствуют желчные кислоты, в значительном количестве присутствуют жиры).

    По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность.

    Лечение механической желтухи

    Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. С целью стабилизации состояния пациента проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию. Для временного улучшения оттока желчи применяют следующие методы:

    • холедохостомия – создание дренажа путем наложения наружного свища на желчный проток;
    • холецистостомия – формирование наружного свища желчного пузыря;
    • чрезкожная пункция желчного пузыря;
    • назобилиарное дренирование (установка катетера в желчные пути при проведении ретроградной холангиопанкреатографии).

    Если, несмотря на предпринятое лечение механической желтухи, состояние пациента не улучшается, показано выполнение чрескожного транспеченочного дренирования желчных протоков.

    

    После стабилизации состояния больного решается вопрос о следующем этапе лечения механической желтухи. Предпочтение отдается методам эндоскопии, поскольку они менее травматичны. При опухолевых стриктурах и рубцовом стенозе выполняют бужирование желчных путей, с последующей установкой в их просвет стентов, т. е. проводится эндоскопическое стентирование холедоха. При закупорке камнем сфинктера Одди прибегают к эндоскопической баллонной дилатации.

    В тех случаях, когда эндоскопическими методами не удается устранить препятствие для оттока желчи, прибегают к традиционной открытой полостной операции. Чтобы в послеоперационном периоде предотвратить просачивание в брюшную полость желчи через швы выполняют наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (установка в культю пузырного протока поливинилхлоридного катетера) или наружное дренирование желчных путей по Керу (установка в них специальной трубки Т-образной формы).

    Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность.

    Диета при механической желтухе

    В комплексном лечении механической желтухи немаловажное значение отводится лечебному питанию. В дооперационном периоде диета должна обеспечить снижение нагрузки на клетки печени, а после хирургического вмешательства – способствовать скорейшему восстановлению организма.

    Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

    Меню пациентов в предоперационном периоде должно включать богатые углеводами напитки (раствор глюкозы, компот, сладкий некрепкий чай). Это позволяет удовлетворить энергетические потребности организма и в то же время не вызывает перегрузки печени, способствует улучшению обменных процессов.

    

    После выполнения оперативного вмешательства и улучшения состояния больного диету медленно расширяют, постепенно вводя в рацион фруктовые соки, молочные каши, овощные супы. Пища должна приниматься в протертом виде, и иметь комнатную температуру. При нормальной переносимости пищи в рацион включают рыбные или мясные блюда (паровые или отварные).

    Жиры в рационе значительно ограничивают. При хорошей переносимости больному можно давать в очень небольшом количестве сливочное и растительное масло. Животные жиры противопоказаны.

    После того как состояние пациента устойчиво стабилизировано, в рацион разрешается включать вчерашний или подсушенный белый хлеб, молочные продукты низкой жирности.

    Профилактика

    Профилактика механической желтухи включает следующие направления:

    • своевременное выявление и активное лечение желчнокаменной болезни, хронических инфекций гепатобилиарной системы;
    • правильное питание (ограничение жареной, жирной и богатой экстрактивными веществами пищи, соблюдение режима питания);
    • отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
    • ведение активного образа жизни;
    • нормализация массы тела.

    Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

    

    Возможные осложнения

    При своевременном начале терапии прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае сдавления желчного протока злокачественной опухолью. Если больному не будет своевременно проведено хирургическое лечение, развиваются серьезные осложнения:

    • цирроз печени;
    • билирубиновая энцефалопатия;
    • сепсис;
    • острая (при полной закупорке желчного протока) или хроническая (при частичной обструкции) печеночная недостаточность.

    Механическая желтуха: причины и лечение

    Видимое пожелтение кожи всегда является сигналом тревоги. Если пациент или его окружающие обнаруживают этот симптом, то медлить нельзя. Необходимо отложить все даже неотложные дела и безотлагательно отправиться к врачу. Ведь желтуха возникает лишь при серьезных заболеваниях. При большинстве из них помочь может лишь своевременное оперативное лечение.

    Механический вариант желтухи развивается в результате появления некоего препятствия в желчных протоках. Оно мешает адекватному оттоку желчи. Из-за этого желчные пигменты попадают в кровь, у человека желтеет кожа и слизистые оболочки. Такую желтуху специалисты еще называют обтурационной и подпеченочной.

    Причины

    Механическая желтуха может быть как доброкачественного, так и злокачественного происхождения. Ее основными причинами оказываются:

    • желчнокаменная болезнь (препятствием являются не только камни желчного пузыря, но и те, которые образуются в желчных путях, а также рубцы в желчных протоках – последствие их постоянной травматизации камнями);
    • онкологическая патология (новообразования желчевыводящих путей, желчного пузыря, метастатический рак печени, раковое поражение головки поджелудочной железы, опухоли в зоне большого дуоденального сосочка);
    • псевдотуморозный панкреатит (головка поджелудочной железы увеличивается из-за воспалительного оттока и извне сдавливает желчные пути);
    • киста холедоха;
    • первичный склерозирующий холангит (недуг, ассоциированный с иммунными поломками);
    • дивертикулы двенадцатиперстной кишки;
    • воспаление и рубцовые или склеротические изменения большого дуоденального сосочка;
    • паразиты (описторхи, эхинококки и др.);
    • врожденная непроходимость желчных путей.

    Клинические проявления

    Картина дебюта механической желтухи нередко определяется ее причиной. При опухолях и рубцовых изменениях она может проявляться и нарастать постепенно. В случае камней (особенно вентильных, которые то перекрывают просвет протока, то нет) желтуха может появляться, нарастать, а потом уменьшаться по интенсивности или вовсе исчезать.

    

    Меняется окраска и кожи, и доступных осмотру слизистых. Кал становится светлым, серым или обесцвеченным. Цвет мочи напоминает темное пиво. Пациентов мучает кожный зуд.

    Кроме того, желтуха, как правило, сопровождается характерными для вызвавшего ее заболевания клиническими признаками (болью, похуданием, увеличением живота из-за скопившейся в нем жидкости, повышенной температурой, снижением работоспособности др.).

    Диагностика

    После обычного врачебного осмотра такого пациента непременно нужно обследовать, чтобы точно определить причину желтухи. Для этого ему проводят:

    • биохимические тесты крови (характерно повышение билирубина за счет его прямой или конъюгированной фракции, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы);
    • анализ мочи (в отличие от других желтух, при механическом варианте в моче определяется низкий уровень специфичных желчных пигментов или проба на них отрицательная);
    • гемограмму (при онкологических болезнях может выявляться анемия, ускорение СОЭ);
    • иммунологические исследования (при первичном склерозирующем холангите могут обнаруживаться особые антитела – рANCA);
    • ультразвуковое исследование – УЗИ (стандартное обследование позволяет установить наличие камней, опухолей, воспалительные и рубцовые процессы, кисты, расширение желчных протоков выше их закупорки);
    • эндоскопическую ультрасонографию (благодаря совмещению ультразвукового датчика с эндоскопом метод дополняет обычное УЗИ, позволяет более пристально оценить состояние желчевыводящей системы и поджелудочной железы, произвести забор тканей путем тонкоигольной биопсии);
    • цитологическое и гистологическое исследование (микроскопический анализ устанавливает доброкачественный или злокачественный генез недуга);
    • фиброгастродуоденоскопию (обнаруживаются дивертикулы, поражение дуоденальных сосочков, признаки заболеваний поджелудочной железы);
    • чрескожно-чреспеченочную холангиографию – ЧЧХГ (высокоинформативное исследование с прямым контрастированием желчных протоков, но сейчас редко используется из-за распространенности иных методик диагностики);
    • эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию – ЭРХПГ (ценный метод сочетает эндоскопическое и рентгенологическое исследования, точно выявляет камни, рубцы, опухоли, позволяет произвести некоторые лечебные манипуляции, но нередко провоцирует осложнения);
    • КТ с контрастной холангиографией и МР-холангиопанкреатографию (диагностические методики предоставляют подробные данные о состоянии желчевыводящей системы как ниже, так и выше блока);
    • дуоденографию (рентгенологическое исследование позволяет верифицировать болезни двенадцатиперстной кишки и предоставляет косвенную информацию о поражении головки поджелудочной железы);
    • радионуклидные исследования печени и желчевыводящей системы (гепатохолецистография и др.);
    • ангиографию (исследование сосудов информативно при очаговых печеночных поражениях, оно уточняет взаимоотношение опухолевых структур с сосудами);
    • лапароскопию (через проколы в брюшной стенки метод позволяет непосредственно осмотреть внутренние органы при помощи эндоскопической аппаратуры и выполнить прицельную биопсию).

    Безусловно, все упомянутые методики не назначаются одному пациенту. Объем обследования зависит от клинической ситуации, состояния больного и технической оснащенности клиники. Иногда для выяснения причины желтухи докторам хватает УЗИ и простых лабораторных тестов. Но в сложных диагностических случаях следует использовать все возможные высокотехнологичные методики.

    Лечение

    Фармакотерапия

    Подавляющее большинство пациентов с механической желтухой нуждается в операции. Только у малой толики больных (с панкреатитом, папиллитом или некоторыми глистными инвазиями) эффективна консервативная терапия. В зависимости от болезни им назначаются противовоспалительные, противоотечные, противопаразитарные лекарства, полиферменты, вливаются дезинтоксикационные растворы. Причем лечение осуществляется обязательно под чутким врачебным присмотром в стационаре.

    Хирургическое лечение

    Вмешательство хирургов нередко эффективно помогает ликвидировать желтуху, т. к. оно направлено на:

    
    • устранение механического препятствия;
    • понижение давления в желчных протоках;
    • восстановление желчеоттока.

    Оно может заключаться в полноценной радикальной операции с разрезом или проколами брюшной стенки или ограничиться хирургическими эндоскопическими манипуляциями. Выбор наиболее целесообразной методики осуществляется после точного определения природы непроходимости желчных путей.

    В последнее время при механической желтухе доброкачественного происхождения доктора все чаще используют эндоскопические методы. Они менее травматичны и легче переносятся. К ним относятся:

    • папиллосфинктеротомия (во время ЭРХПГ рассекается суженный большой дуоденальный сосочек);
    • эндоскопическая литэкстракция и/или литотрипсия (при ЭРХПГ проводят удаление и/или дробление нефиксированных камней);
    • эндопротезирование желчевыводящих путей (проводится при опухолях или рубцовых деформациях после предварительной папиллосфинктеротомии, протезами служат трубки из полиуретана, тефлона или полиэтилена).

    Наряду с малоинвазивными методами применяются и классические хирургические операции, во время которых удаляют дивертикулы, желчный пузырь с камнями (холецистэктомия), рубцовые стриктуры желчных протоков. При онкологических заболеваниях резекции подвергается не только орган – место локализации препятствия, но и расположенные рядом лимфоузлы, другие органы или части их (кишка и др.). Если время уже потеряно, то для облегчения состояния и продления жизни пациентов проводятся паллиативные вмешательства, нацеленные на создание новых возможностей для оттока желчи (формируются искусственные соустья между желчными путями и кишкой и др.).

    К какому врачу обратиться

    При появлении желтушности кожи необходимо обратиться к терапевту, а при болевом синдроме — к хирургу. Дополнительно может быть назначена консультация гепатолога, онколога. Важную роль в диагностике причин желтухи играет врач УЗИ-диагностики.

    Механическая желтуха: причины, симптомы, лечение

    Ахолия подразумевает патологическое состояние, связанное с непопаданием желчи в кишечник. Без желчных кислот в кишечнике происходят следующие явления.

    

    Колонизация бактерий и их транслокация в портальную кровь.

    Прекращение эмульгирования бактериального эндотоксина жёлчными кислотами, что ведет к повышению его концентрации в портальной крови.

    Функциональное напряжение клеток Купфера, вызванное желчной гипертензией, не обеспечивает «сдерживания» эндотоксина и бактерий в синусоидах печени, что приводит к их прорыву в центральную вену и системный кровоток. Известно, что именно транслокация бактерий и эндотоксина из кишечника в воротную вену — основной источник сепсиса при критических состояниях.

    На основании перечисленных выше фактов сформирована теория, согласно которой причиной системной воспалительной реакции при ахолии служит портальная эндотоксемия. Однако если это так, то механическая желтуха и холангит — звенья одной цепи, и у всех больных с механической желтухой должен возникать холангит, но в реальной клинической практике при механической желтухе без холангита отсутствует системная воспалительная инфекция. Логически напрашивается вопрос: стерильна ли жёлчь при механической желтухе? При опухолевой обструкции билиарного тракта посев желчи на микроорганизмы положителен у 18-50% больных. Между тем обсеменённость желчи при механической желтухе не превышает 104 КОЕ/мл, что кардинально отличается от обсеменённости желчи при холангите (109 КОЕ/мл), приближающейся к обсеменённости содержимого толстой кишки.

    Диагностика

    Поскольку желтуха не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, характерный для ряда заболеваний, то выбор рационального алгоритма диагностических методов затруднён. Для этого необходим в первую очередь учёт клинических и анамнестических данных.

    

    Клинические проявления механической желтухи

    Для механической желтухи характерны следующие симптомы:

    желтушность кожных покровов;

    В ряде случаев указанная симптоматика появляется спустяч после резкого болевого приступа (печёночной колики). Эти анамнестические данные с большой долей вероятности указывают на наличие холедохолитиаза. Однако чаще боль отсутствует. При этом желтуха часто бывает первым и единственным проявлением опухоли панкреатодуоденальной зоны. Остальные «малые симптомы» выявляют только при тщательном опросе. Иногда больные отмечают поздние признаки опухолевого роста:

    потерю массы тела;

    Лабораторные методы

    Главный признак холестаза — билирубинемия. Однако из-за частой комбинации внепечёночного и внутрипечёночного холестаза по уровню билирубина и его фракций трудно бывает определить характер желтухи. В этом отношении более удобно ориентироваться по показателям печёночных ферментов.

    

    После определения характера желтухи важно определить уровень блока желчных протоков и его причину. Поскольку методы визуализации играют небольшую роль в клинической оценке паренхиматозной желтухи, то первоочередной задачей является констатация факта, расширены жёлчные протоки или нет. Исследования показали, что в 85% случаев разделение на паренхиматозную и механическую желтуху можно провести, используя лишь только клинические данные (возраст, питательный статус, боль, системные проявления, печёночные звездочки, пальпируемое увеличение желчного пузыря) и простые биохимические анализы. У больных с высокой вероятностью немеханической желтухи (по биохимическим тестам), например при циррозе, гепатите, неспособности печени справиться с перегрузкой билирубином (гемолитическая анемия) или метаболической недостаточностью (болезнь Жильбера) редко нужны визуализирующие методы исследования. Можно ограничиться одним УЗИ. Чаще следующим шагом диагностики при необходимости является биопсия печени.

    В список методов исследования желтушных больных входят:

    В оценке причины и места нарушения проходимости желчных протоков эти методы эффективны в разной степени. ЭРПХГ, кроме того, в целом ряде случаев может быть первым этапом устранения билиарной обструкции. Эндоскопическое УЗИ может быть применено как дополнительное исследование к ЭРПХГ в случае обструкции холедоха для выяснения причины (маленький камень или опухоль).

    Следует помнить, что результат каждого из этих исследований напрямую зависит от особенностей исследуемого человека и опыта исследователя.

    УЗИ — наименее инвазивный и дешёвый технический способ оценки состояния желтушного больного. Этот метод применяют для выявления желчной гипертензии с чувствительностью 55-95% и специфичностью 71-96%. Ложноотрицательные результаты могут быть получены по двум причинам: невозможность увидеть протоки из-за пареза кишечника или при нерасширенных, несмотря на наличие обструкции, протоках. Выявление маленьких, или «ранних», опухолей представляет собой большую проблему. В оценке локализации и характера обструкции УЗИ менее эффективно, чем КТ или МРТ.

    МСКТ в определении нарушения проходимости желчных протоков ненамного более чувствительный (74-96%) и специфичный (90-96%) метод, чем УЗИ, но он более эффективен в выявлении причины обструкции. Её чувствительность выше 90%, особенно при применении мультидетекторного преображения изображения. КТ строго рекомендуют у больных злокачественной обструкцией для установления диагноза и определения стадии опухолевого процесса.

    

    МРТ может указать как место, так и причину билиарной обструкции, а МРТ-холангиопанкреатография позволяет увидеть трёхмерную анатомию панкреатического и общего желчного протоков. В выявлении камней желчных протоков это самый чувствительный из неинвазивных методов диагностики. Её применение помогает сократить частоту проведения ЭРПХГ, выполняемых перед плановой холецистэктомий. Современные исследования рекомендуют МРТ-холангиографию как метод выбора при подозрении на холедохолитиаз. Она незаменима в ситуации, когда ЭРПХГ невозможна, при расположении опухоли протоков в воротах печени, при внешней компрессии, а также у беременных с подозрением на панкреатобилиарные заболевания.

    ЭРПХГ наиболее распространённая инвазивная диагностическая процедура, однако, в связи с возможностями современных неинвазивных методов, она превратилась в исключительно лечебное вмешательство. Свойственный ей риск осложнений (до 10% частота развития панкреатита и до 0,4% — летальность), высокая стоимость и инвазивный характер заставляют каждый раз взвешивать возможности ЭРПХГ. Главным показанием к ней служит холедохолитиаз, в лечении которого с её помощью успех достигается в 80-95%. Этот метод остаётся стандартным для установки стента при механической желтухе с частотой успеха, достигающей 90%. Сложности возникают при попытке установки более чем одного стента при гилюсной холангиокарциноме (опухоли Клацкина).

    Эндоскопическое УЗИ представляется процедурой, дополняющей ЭРПХГ, которую применяют для выявления мелких камней общего желчного протока, обнаружения и определения стадии периампулярной опухоли, а также выполнения тонкоигольной биопсии. Чувствительность, специфичность, позитивная прогностическая ценность и точность тонкоигольной биопсии при Эндо-УЗИ по поводу опухоли составляют 84,6, 100, 100 и 87,8% соответственно. В современной клинической практике считают целесообразным использование этого метода в начальной стадии сужения протока или опухоли до появления желтухи.

    Выбор способа визуализации желчных протоков

    Для выбора способа визуализации желчных протоков необходимо рассмотреть основные категории больных желтухой:

    высокая вероятность доброкачественной обструкции желчных протоков;

    высокая вероятность злокачественной обструкции;

    низкая вероятность механического характера желтухи.

    Больной этой категории страдает желтухой и болью в животе. В анамнезе желчнокаменная болезнь, подтверждённая УЗИ, или перенесённая операция на желчных путях. УЗИ, как самый дешёвый и доступный метод, помогает подтвердить расширение внутрипечёночных желчных протоков и холедоха на уровне ворот печени. Камни общего желчного протока видны при УЗИ значительно реже, чем камни желчного пузыря. Чувствительность УЗИ в выявлении камней холедоха не превышает 30%, так как дистальная часть протока чаще всего закрыта газом в ДПК. Чувствительность повышается до 70-86% при использовании гармонического усиления изображения. Несмотря на ограничения, УЗИ рекомендуют как начальный диагностический тест у больных с предположительным холедохолитиазом.

    У больных с острым нарушением проходимости желчных протоков и возможностью развития таких осложнений, как холангит, холецистит или панкреатит, диагностические проблемы при которых с трудом решаются с помощью УЗИ, показана МСКТ брюшной полости с контрастным усилением для выявления уровня преграды, её причины и сопутствующих осложнений.

    МРТ-холангиопанкреатография и ЭРПХГ высокочувствительны в выявлении желчных камней. Внедрение МРТ-технологии улучшило предоперационную диагностику, хотя чувствительность её при размере камней менее 6 мм снижается. Наиболее точный метод выявления мелких камней — Эндо-УЗИ. Лечебные эндоскопические вмешательства в виде сфинктеротомии могут быть радикальными, но сопровождаются риском развития панкреатита в 10% случаев. У больных, ранее перенёсших хирургические операции с наложением гастроэнтероанастомоза, МРТ-холангиопанкреатография является методом выбора для обследования внепечёночных желчных путей. У больных с предполагаемым склерозирующим холангитом или стриктурой желчных протоков она позволяет увидеть изображение желчного дерева без манипуляций катетером и контрастирования замкнутой билиарной системы, способной привести к развитию холангита. Данные, полученные с помощью этого метода, могут быть использованы для определения лечебной или диагностической тактики с применением эндоскопической браш-биопсии, эндоскопического или чрескожного стентирования либо реконструктивной хирургии.

    Высокая вероятность злокачественной обструкции.

    Желтуха у больного обычно развивается незаметно, иногда сопровождается недомоганием, потерей массы тела, ощущением тяжести в животе. Механический характер желтухи может быть подтверждён УЗИ. Причиной чаще всего является рак поджелудочной железы, а также дистальная или проксимальная холангиокарцинома либо сдавление протоков лимфатическими узлами.

    МСКТ с мультипланарной реконструкцией даёт возможность оценить характер и стадию злокачественной обструкции с чувствительностью, специфичностью и точностью в 95,93,35 и 88,5% соответственно. В оценке стадии опухоли важно иметь информацию о распространении опухоли на зону слияния печёночных протоков, о её инвазии в брыжеечные сосуды и в перипанкреатическое пространство, в регионарные лимфатические узлы, а также о наличии печёночных метастазов. Двухфазная КТ, включающая панкреатическую и портальную фазы, входит в стандартный протокол оценки стадии опухоли поджелудочной железы.

    МРТ и МРТ-холангиопанкреатография также достаточно точны в определении характера и стадии опухолей панкреатобилиарной зоны. Например, точность МРТ и мультипланарной КТ почти одинаковы (90,7 против 85,1%) в оценке билатерального распространения опухоли Клацкина, и составляют 87% в оценке распространения на интрапанкреатическую часть холедоха при его опухолях.

    ЭРПХГ — инвазивный метод, и он дороже, чем КТ, а МРТ обладает аналогичной или более высокой чувствительностью в определении, в частности, периампулярной опухоли, но она не даёт информации о стадии и не может определить операбельность опухоли. У больных с предполагаемой опухолевой обструкцией желчных протоков и отрицательными результатами КТ и МРТ, ЭРПХГ с Эндо-УЗИ могут дать дополнительную информацию с цитологическим подтверждением диагноза.

    Эндоскопическое и чрескожно-чреспечёночное дренирование желчных протоков показано больным, которые не являются кандидатами на радикальное хирургическое лечение. В 90-95% случаев стандартное эндоскопическое вмешательство позволяет добиться декомпрессии желчных протоков. Факторами, определяющими неудачный результат эндоскопического вмешательства, являются: нарушение проходимости желудка или ДПК, вызванное опухолью, аномальная анатомия, дивертикулы или перенесённые операции на желудке. Чрескожно-чреспечёночная холангиостомия тоже может использоваться для декомпрессии, но она приводит к наружному дренированию, что связано с возможностью инфицирования желчи. Внутреннее дренирование под контролем Эндо-УЗИ связано с меньшей частотой осложнений, не требует наружного дренажа и всё чаще применяется вместо чрескожно-чреспечёночной холангиостомии.

    Низкая вероятность механического характера желтухи.

    В ситуации, когда по предварительным результатам обследования, наличие механической желтухи маловероятно, УЗИ или МРТ-холангиопанкреатография могут быть использованы как визуализирующие методы первой линии, так как не связаны с ионизирующей радиацией и осложнениями. Когда нужно исследовать большинство органов брюшной полости, целесообразно применить КТ или МРТ, хотя КТ более точно отражает абдоминальную анатомию. Если этот метод невыполним (например, в связи с непереносимостью йодистых контрастных препаратов), комбинация МРТ И МРТ-холангиопанкреатографии является альтернативой и даёт возможность исключить паренхиматозную причину желтухи и обструкцию панкреатобилиарной системы. В таких случаях биопсия печени является наиболее эффективным диагностическим шагом.

    Лечение

    В данной статье не будут описаны способы радикального хирургического лечения злокачественных опухолей, которые могут привести к механической желтухе. Здесь изложена лишь информация о методах устранения синдрома механической желтухи, которые используют в неотложной хирургии печени и внепечёночных желчных протоков, а также способы контроля функции печени и оценки функционального резерва печени.

    Лечебно-диагностический алгоритм по отношению к пациентам с подозрением на механическую желтуху включает клинические данные о вероятности той или иной причины желтухи и данные визуализационных методов исследования билиарного тракта. При низкой клинической вероятности механической желтухи вполне достаточно УЗИ, после исключения желчной гипертензии больные должны получать консервативное лечение.

    Высокая вероятность доброкачественной окклюзии желчных протоков по клиническим признакам и данные УЗИ о наличии холедохолитиаза диктуют необходимость проведения ЭРПХГ И эндоскопической папиллотомии, которая может быть дополнена удалением камней с помощью корзинки Дормиа (иногда после литотрипсии). Это вмешательство устраняет блокаду оттока желчи и тем самым ликвидирует механическую желтуху. После её купирования следует произвести холецистэктомию (предпочтительно лапароскопическим способом) для предотвращения рецидива желтухи. Если результаты УЗИ в отношении ЖКБ и холедохолитиаза сомнительны, следует выполнить МРТ-холангиопанкреатографию или Эндо-УЗИ, которые с высокой степенью достоверности подтвердят или исключат наличие конкрементов в общем желчном протоке. При подтверждении доброкачественного характера механической желтухи предпринимают лечебные мероприятия, описанные выше.

    Высокая вероятность злокачественной окклюзии желчных протоков предполагает использование КТ и МРТ-холангиопанкреатографии, которые позволяют уточнить диагноз, характеризовать опухоль и её распространённость, выявить признаки неоперабельности. Окончательное заключение о возможности радикальной операции можно сделать по результатам видеолапароскопии в сочетании с Эндо-УЗИ. Если опухоль неоперабельна, прибегают к минимально инвазивным способам желчеотведения в качестве окончательной меры хирургического воздействия. В случаях когда радикальная операция возможна, но её проведению препятствуют выраженная холемия и печёночная недостаточность, в качестве предоперационной подготовки осуществляют эндоскопическое ретроградное билиарное стентирование или установку чрескожного-чреспечёночного билиарного дренажа. Если неоперабельность опухоли головки ПЖ выявляют во время пробной лапаротомии, обычно формируют билиодигестивное соустье.

    Предварительная декомпрессия желчных протоков при злокачественной окклюзии желчных протоков. Длительная механическая желтуха может значительно ухудшить функциональное состояние и снизить функциональный резерв печени. Поэтому, перед тем как предпринять радикальную большую операцию (особенно с резекцией печени при опухолях Клацкина), очень важно ликвидировать механическую желтуху с помощью малоинвазивных методов декомпрессии. В перечень этих методов входят эндоскопическое стентирование или назобилиарное дренирование, холецистостомия (лапароскопическая, чрескожная под контролем УЗИ), чрескожная холангиостомия, открытая холецисто-, холедохо- или гепатикостомия. Цель, с которой выполняют эти вмешательства, — нормализация функционального состояния печени перед предстоящей радикальной операцией по поводу опухоли.

    К сожалению, все методы купирования механической желтухи в большей или меньшей степени инвазивны и поэтому чреваты осложнениями. Холангит — самое частое осложнение различных методов декомпрессии билиарного русла (чрескожно-чреспечёночная холангиостомия, эндоскопическое стентирование). Обычно в ближайшие сроки после выполнения наружного дренирования трубка инфицируется (чаще всего — Pseudamona aeruginosa). Однако при беспрепятственном оттоке желчи холангит не возникает. Причиной закупорки бывают прорастание опухолью, мелкие камни, замазка, дислокация трубки.

    Кровотечение — чаще возникает после чрескожно-чреспечёночной холангиостомии на фоне желтухи. Дислокация трубки — желтуха не проходит, и появляется холангит. Такие ситуации наряду с кровотечением требуют срочного вмешательства.

    Механическая желтуха и печёночная недостаточность

    Опасность развития печёночной недостаточности на фоне механической желтухи после минимально-инвазивной декомпрессии желчных протоков (холецистостомия, холедохостомия, чрескожно-чреспечёночная холангиостомия, эндоскопическое стентирование) на практике невелика. Она реальна при больших операциях, таких как обширная резекция печени. Хирургическая травма проявляет скрытые нарушения её функциональной способности. После операции могут манифестировать признаки печёночной недостаточности: гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипербилирубинемия, проявления цитолиза. Непосредственной причиной могут быть:

    кровопотеря и, следовательно, гипоксия остающейся паренхимы;

    недостаточный объём остающейся паренхимы;

    её функциональная неполноценность (цирроз, стеатоз);

    начавшаяся после резекции регенерация печени.

    Поэтому перед такими операциями возникает необходимость оценить функциональный резерв печени (способность выдержать такую нагрузку, как кровопотеря и операционная травма).

    Оценка функционального резерва печени. Самым распространённым в мире методом определения функционального резерва печени является метод определения клиренса индоцианиновой зелени. Считается, что ретенция более чем 25% препарата в крови через 15 мин после его внутривенной инъекции — показатель возможного развития печёночной недостаточности после больших резекций печени. Разработаны специальные формулы, с помощью которых можно определить функциональную способность остающейся культи печени после планируемой резекции.

    Необходимо заранее точно определять объём остающейся доли печени с помощью КТ. В настоящее время разработаны также сцинтиграфические методы определения функционального резерва печени, а однофотонная эмиссионная КТ и МСКТ дают возможность дополнительно высчитать объём остающейся доли, однако достоверность метода не оценена, и он пока не нашёл большого распространения.