Истории болезни калькулезный холецистит

История болезни



Острый калькулезный холецистит

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра факультетской хирургии № 2

Зав. кафедрой: д. м. н., проф.

Фамилия, имя, отчество больного



Оглавление:

Возраст: 62 года

Семейное положение: женат

Образование: среднее специальное

Профессия, должность, место работы: пенсионер

Время поступления в клинику: 21.11.2010 г.



ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на резкую интенсивную боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, двукратную рвоту — не приносящую облегчения, сухость во рту, слабость, субфебрильную температуру.

История настоящего заболевания ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 1990 года, когда впервые возник приступ острой боли в правом подреберье. Был поставлен диагноз — острый холецистит. До настоящего времени больного 4 раза госпитализировали в связи с обострением заболевания. В 2005 году по результатам УЗИ был поставлен диагноз желчнокаменной болезни. Лечили консервативно. Через несколько дней от начала приступа, под действием лечения, боли стихли.

Начало настоящего приступа острое. 20.11.2010 больной почувствовал резкую интенсивную боль в правом подреберье, с иррадиацией в поясничную область, появившуюся через несколько часов после приема жирной пищи. Рвота не приносила облегчения. Самостоятельно пытался купировать боль приемом но-шпы — без эффекта. Через 16 часов от начала приступа больной был госпитализирован по скорой медицинской помощи в ГКБ №68.



История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился в 1947 году, в семье служащих, первый ребенок. Рос и развивался, не отставая от сверстников.

Образование: среднее специальное.

Семейно-половой анамнез: Женат с 1969 года, двое детей.

Трудовой анамнез: Начал работать в 20 лет наладчиком на заводе.



Условия труда: работа ежедневная, по 8 часов в день, с перерывом на обед, в помещении.

Профессиональные вредности: не отмечает.

Бытовой анамнез: Проживает в панельном доме в двухкомнатной квартире площадью 47 м², с женой. Имеет раздельный санузел, централизованное водоснабжение; в зонах экологических бедствий не пребывал.

Питание: регулярное, 3 раза в день, разнообразное, среднекаллорийное. Имеются пристрастия к соленой, жирной пище.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотические препараты не употребляет, токсикоманом не является.



Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия с 2002 года.

В детстве перенес ОРВИ, ОРЗ, ветрянку.

Перенесенные операции: тонзилэктомия 1971г., аппендэктомия 1976г.

Венерические болезни, желтуху отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: не отягощен. Непереносимость к лекарственным препаратам и пищевую аллергию отрицает.

Страховой анамнез: за последний календарный год больничный лист по данному заболеванию не брал.

Наследственность: мать умерла в 82 года (страдала желчнокаменной болезнью). Отец умер в 47 лет от рака.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное

Положение больного: активное



Температура тела: 36,7 С

Выражение лица спокойное, патологическая маска отсутствует; форма носа правильная; носогубные складки симметричные.

Осмотр глаз и век:

Отечности, темной окраски, птоза не отмечено; экзофтальма, энофтальма не обнаружено.

Конъюктивы бледно-розовые; склеры белые; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет сохранена; пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено.



Осмотр головы и шеи:

Симптом Мюссе не выявлен; размер и форма головы правильные; искривления и деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов не обнаружено; пульсация сонных артерий умеренная; пульсации и набухания яремных вен, воротника стокса не выявлены.

Кожные покровы телесного цвета, влажность кожи умеренная, тургор и эластичность кожи сохранены, патологических элементов не выявлено.

Оволосение по мужскому типу, соответствует полу и возрасту; волосы каштановые, не ломкие, не сухие, истончения и преждевременного выпадения не выявлено. Форма ногтей правильная, розового цвета, выявлена продольная исчерченность, поперечная исчерченность отсутствует; пульс Квинке не выявлен; симптом барабанных палочек и часовых стекол отсутствует.

Конъюктива бледно-розового цвета, умеренной влажности, сосудистый рисунок не выражен, патологических элементов не выявлено.

Слизистая носа бледно-розового цвета, умеренной влажности.



Слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, сосудистый рисунок умеренно выраженный, патологических элементов не выявлено.

Чрезмерно развита, места наибольшего отложения жира — на животе. Толщина кожной складки на животе около пупка 4,5 см, на спине под углом лопатки 3,5 см. Отеков не выявлено.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно; мышечный тонус сохранен. Сила мышц сохранена, симметрична по всей конечности. Болезненности и уплотнений при пальпации не отмечено.

При осмотре кости правильной формы, болезненности при пальпации и поколачивании костей скелета отмечено не было. Симптом «барабанных палочек» не выявлен.



Суставы правильной формы, при пальпации безболезненны. Цвет кожи и местная температура кожи над суставами соответствует цвету кожи и температуре окружающих тканей; активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненно.

Осмотр кистей рук и стоп:

Кисти правильной формы, бледно-розовые, отеков не выявлено, атрофия мышц не выявлена, синдром «барабанных палочек», узелков Бушара, Гебердена, тофусов, симптома «печеночных ладоней» не выявлено.

Стопы правильной формы, бледно-розового цвета, отеков не выявлено, тофусов не выявлено.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСМОТР



Форма грудной клетки:

Форма грудной клетки – гиперстеническая: над- и подключичные ямки слабо выражены, межрёберные промежутки сглажены, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы умеренно выступают; Дыхательные экскурсии симметричны с обеих сторон.

Искривление позвоночника: отсутствует

Окружность грудной клетки на уровне IV ребра: 101см., на вдохе-104 см, на выдохе-100см.

Экскурсия грудной клетки: 4 см.



Дыхание: Дыхание свободное, через нос.

Тип дыхания – брюшной. Дыхательные движения симметричные, в акте дыхания участвует мускулатура живота. Число дыхательных движений в минуту – 19. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Определение болезненности участков:

Болезненных участков при пальпации грудной клетки не обнаружено.

Грудная клетка резистентная.



Определение голосового дрожания:

Голосовое дрожание не изменено над всей поверхностью легких, симметрично с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Над всей поверхностью лёгких при перкуссии определяется ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легкого:

На 4 см выше ключицы



На 4 см выше ключицы

На уровне остистого отростка VII позвонка

На уровне остистого отростка VII позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких:



по окологрудинной линии

по срединно-ключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии



по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких 5 см 5 см

по средней подмышечной линии

Основные дыхательные шумы:



Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, кроме межлопаточного пространства от VII шейного до IV грудного позвонков – в этом участке дыхание бронхиальное.

Побочные дыхательные шумы:

побочные дыхательные шумы не выявлены.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки не изменена над всей поверхностью лёгких.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ



Осмотр области сердца:

Выпячивания области сердца, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в эпигастральной области не выявлено.

Верхушечный толчок локализован на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии по V межреберью, площадь 1,5 см, сила, высота и резистентность умеренная. Сердечного толчка, дрожания в области сердца пальпаторно не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины



Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: по верхней границе III ребра по левому краю грудины.

Поперечник относительной тупости сердца 11 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины

Левая –на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Верхняя – на уровне IV ребра.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 в 1 минуту.

Аускультация сердца в 1-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией сонной артерии. Соотношение тонов правильное: 1 тон громче 2, но не более чем в 2 раза. Раздвоения и расщепления 1 тона не выявлено.

Аускультация сердца во 2-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы. Соотношение тонов правильное: 2 тон громче 1, но не более чем в 2 раза. Расщепления или раздвоения 2 тона не выявлено. Акцент 2 тона над аортой не выявлен.

Аускультация сердца во 3-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы. Соотношение тонов правильное: 2 тон громче 1, но не более чем в 2 раза. Расщепления или раздвоения 2 тона не выявлено. Акцент 2 тона над легочной артерией не выявлен.

Аускультация сердца в 4-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией сонной артерии. Соотношение тонов правильное: 1 тон громче 2, но не более чем в 2 раза. Раздвоения и расщепления 1 тона не выявлено.

Аускультация сердца в 5-й точке (точка Боткина-Эрба): Выслушивается мелодия 2 тонов:1 и 2 тон. 1 и 2 тон по громкости примерно равны друг другу.

Дополнительных тонов и шумов не выявлено.

Шум трения перикарда не выявлен.

Исследование артерий: пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке при осмотре не выявлено. При пальпации сонных, височных, лучевых, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы- локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не выявлено; пульсация умеренная; артериальная стенка эластичная и гладкая.

При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье не выявлены.

Артериальный пульс на лучевых артериях: синхронный на обеих лучевых артериях, ритмичный, напряженный (твёрдый), умеренного наполнения, большой величины, правильной формы, равномерный, частота 68 ударов в 1 минуту. Дефицита пульса не выявлено.

Артериальное давление (АД): систолическое 135 мм.рт.ст, диастолическое 80 мм.рт.ст.

Исследование вен. При осмотре набухание и пульсация шейных вен не выявлены, видимого рисунка вен грудной клетки и брюшной стенки не обнаружено, варикозного расширения вен нижних конечностей не обнаружено.

При пальпации набухание и пульсация шейных вен не выявлены. «Шум волчка» на яремных венах не выявлен. Уплотнения и болезненности вен не обнаружено.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

На момент осмотра жалобы на тяжесть в правом подреберье.

Язык розовый, умеренно влажный, обложен серым налетом, сосочковый слой в норме. Трещин и язв нет. Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета;, геморрагий, изъязвлений не обнаружено.

Живот симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Пупок втянут. Грыжевых выпячиваний нет.

Окружность живота на уровне пупка – 113 см.

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумковатая жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, легкая болезненность в правом подреберье. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга не выявлен.

Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):

Сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, не урчит.

Слепая кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, урчит.

Восходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется как мягкий безболезненный валик.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Выслушиваются кишечные шумы. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.

Верхняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

по передней срединной линии – 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой срединно-ключичной линии – на 1 см ниже края реберной дуги.

по передней срединной линии – на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.

по левой реберной дуге – на уровне 8 ребра.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 9 см.

по передней срединной линии – 7 см.

по левой реберной дуге – 6 см.

Край печени ровный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи положительные, симптом Мюсси (френикус-симптом) отрицательный.

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.

Поперечник – 5 см

Селезенка не пальпируется.

Шум трения в области левого подреберья не обнаружен.

Исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет.

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Сознание ясное, легко вступает в контакт, настроение спокойное, речь без изменений. Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений.

Тонус сфинктера сохранен, ампула пустая, стенки безболезненные, на высоте пальца органических патологий не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.

На основании жалоб, осмотра, анамнеза больному поставлен диагноз: острый калькулезный холецистит.

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Анализ крови: определить группу крови, резус фактор. серологические реакции: RW, ВИЧ, HbsAg

4) Биохимический анализ крови на:

— общий белок и его фракции

— билирубин и его фракции

5) УЗИ органов брюшной полости

6) Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости

9) Внутривенная холангиография

11) Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови:

Гемоглобин – 138 г/л

Лейкоциты – 7,8 *109/л

Общий анализ мочи:

Относительная плотность – 1010

Лейкоциты –в поле зрения

Эритроциты–в поле зрения

Биохимический анализ крови:

мкмоль/л

3,58 — 6,05 ммоль/л

УЗИ органов брюшной полости:

Желчный пузырь размером 10*4 см, стенка 0,5 см, содержимое: конкремент 1,5 см.

Поджелудочная железа с четкими, не ровными контурами, средних размеров, однородной структуры, повышенной эхогенности.

Печень не увеличена, однородной структуры.

Селезенка размерами 4*4 см однородной структуры.

Почки расположены симметрично, с четкими, ровными контурами, средних размеров, почечные синусы не расширены, нормальной эхогенности, толщина паренхимы 1,8 см, структура однородная

Заключение: острый калькулезный холецистит

Электрическая ось сердца в полугоризонтальном положении. Ритм синусовый, правильный. Патологических изменений не выявлено.

Рентген органов брюшной полости:

Признаков кишечной непроходимости и нарушения целостности полого органа брюшной полости не выявлено.

Диагноз острый калькулезный холецистит поставлен на основании:

-жалоб больного на резкую интенсивную боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, двукратную рвоту — не приносящую облегчения, слабость, субфебрильную температуру.

-данных анамнеза. Пристрастие к жирной и соленой пище. Боль появилась после приёма жирной пищи. Не купировалась приемом Но-шпы.

В 1990 был поставлен диагноз острого холецистита, в 2005 году диагноз — острого калькулезного холецистита.

Мать больного страдала желчнокаменной болезнью.

-данных объективного осмотра: наличие болезненности в правом подреберье; влажный, обложенный серым налетом язык; положительный симптомы Ортнера, Мерфи.

-данных дополнительных инструментальных исследований. УЗИ: желчный пузырь размером 10*4 см, стенка 0,5 см, содержимое: конкремент 1,5 см.

Дифференциальную диагностику острого калькулезного холецистита необходимо провести с острым панкреатитом, язвенной болезнью, острым аппендицитом и приступом почечной колики.

1) С острым аппендицитом:

При аппендиците заболевают чаще всего молодые люди. При холецистите заболевают пожилые и чаще женщины. Приступ холецистита вызывается погрешностью в диете, употреблением жирной, обильной пищи. Аппендицит же начинается без видимой причины. Однако иррадиация болей при холецистите и аппендиците носит различный характер. При холецистите иррадиация в поясничную область. Болезненность в точке желчного пузыря позволяют исключить аппендицит.

Для острого аппендицита характерно: начинается с острой боли в эпигастральной области — кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), сочетается с напряжением брюшной стенки. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Данных признаков у данного больного не выявлено.

2) С острым панкреатитом:

Между острым панкреатитом и холециститом имеется рад общих симптомов: внезапное начало заболевания, острые боли, многократная рвота, не приносящая облегчения. Но в отличие от острого панкреатита, где иррадиация болей под левую лопатку, подложечную область, в левое подреберье, при остром холецистите боли локализованы в правой подреберной области и не имеют опоясывающего характера. Температура тела субфебрильная. У данного больного — при УЗИ не обнаружены изменения в поджелудочной железе; положительны симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи; отрицательны специфические для острого панкреатита симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона. Таким образом, диагноз острый панкреатит можно исключить.

3) с язвенной болезнью:

Боли в эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов. Боли при холецистите не носят такой закономерности, как при язвенной болезни, а рвота и кровотечение — частые симптомы язвы. Боли и рвота, возникают на высоте болевого приступа, характерны для язвы. Заболевания желчного пузыря ведут к повышению температуры, а язвенная болезнь протекает с нормальной температурой. При язве проявляются диспепсические расстройства – запоры, поносы, а так же наличия язвенного анамнеза и хронического течения.

4) с почечной коликой

Камни правой почки дают приступы болей — почечную колику. Боли в пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные, уменьшаются применением спазмолитиков. Боли иррадиируют вниз в бедро, лобок, в яичко. При холецистите боли иррадиируют вверх: в плечо, лопатку, шею. Поведение больных при холецистите и почечной колике различно. Больные с почечной коликой обычно неспокойны, стараются переменить свое положение, что для холецистита не характерно. Большое значение имеет исследование мочи. При почечной колике мы часто находим кровь в моче. Возможна дизурия. В анамнезе мочекаменная болезнь.

Обязательна неотложная госпитализация больного с подозрением на острый холецистит в хирургический стационар.

При остром калькулезном холецистите имеет смысл проведение консервативного лечения. При появлении осложнений показано хирургическое лечение.

Режим постельный, местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом.

Питание — ограничение питания (голод), разрешается только щелочное питье. При стихании процесса стол №5.

Купирование болевого синдрома:

1) Ненаркотическими анальгетиками:

Rp: Sol. Analgini 50% — 2 ml

Sol. Dimedroli 1% — 1ml

2) Если боли не стихают применяют наркотические анальгетики:

Rp: Sol. Morphini hydrochloridi 1% — 1 ml

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 20 ml

M.D.S. Каждыемин до получения положительного эффекта вводят помл полученного раствора.

Rp: Sol. Papaverini Hydrohloridi 2% — 2 ml

S. в/м, 3 раза в день

Купирование воспалительного процесса (антибактериальная терапия):

Rp: Sol. Ampicillini 0,5

S. в/м, 4 раза в день

Rp: Sol. Imipenemi

S. в/м, 500 мг каждые 12 ч. Применять вместе с циластатином.

Rp: Sol. Glukozi 5%-200 ml

Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9%ml

Sol. Euphyllini 2,4% — 10 ml

После стихания острого приступа больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2—3 недели. Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48—72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, сохраняется или нарастает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела, растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение калькулезного холецистита

Раняя лапароскопическая холецистэктомия является основным методом лечения.

Операцию обычно выполняют сразу после уменьшения симптомов заболевания. При такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются:

* Высокий риск плохой переносимости общей анестезии.

* Ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма.

* Признаки перфорации желчного пузыря (абсцесс, перитонит, образование свищевого хода).

* Гигантские камни желчного пузыря или подозрение на злокачественный процесс.

* Тяжёлые поражения печени с портальной гипертензией и тяжёлой коагулопатией.

В этих случаях рекомендовано проведение полостной операции — холецистэктомии.

Она заключается в удалении желчного пузыря, для предотвращения рецидива желчекаменной болезни.

Стандартная операция производится через четыре очень небольших прокола, расположение которых на передней брюшной стенке.

Положительные аспекты холецистэктомии:

1. В связи с более равномерным поступлением желчи в кишку после операции, увеличением скорости энтерогепатической циркуляции желчных кислот уменьшается литогенность желчи;

2. Удаление желчного пузыря – места, где желчь может кристаллизоваться;

3. Происходит удаление функционально неполноценного органа, могущего стать источником серьезных осложнений;

4. Удаляется источник инфекции.

Преимуществом лапароскопической операции является неизмеримо меньшая операционная травма, по сравнению со стандартным широким разрезом. Это позволило не только раньше активизировать больных и сократить сроки пребывания их в стационаре. Гораздо важнее уменьшения числа общих осложнений, вызываемых объемной операцией (пневмония, тромбоэмболия, сердечная недостаточность), что в свою очередь позволяет улучшить результаты лечения пожилых и ослабленных больных.

Не малую роль играет и то, что после лапароскопической операции неизмеримо реже встречаются послеоперационные грыжи.

Желательно проведение холецистэктомии лапароскопическим методом, достоинствами этого метода являются:

1. Малая травматичность;

2. Диаметр камней более 2 см;

3. Снижение срока пребывания больного в стационаре;

4. Значительное снижение потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде;

5. Уменьшение летальности в группе пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Выполнение холецистэктомии из минилапаротомного доступа, длиной 4-5 см. Эта технология возникла параллельно с лапароскопией и заключается в выполнении операции модифицированными инструментами с помощью специально разработанной системы ранорасширителей. По объему наносимой операционной травмы холецистэктомия из минилапаротомного доступа немногим уступает лапароскопии, однако является более дешевой и позволяет выполнить более обширное вмешательство при сохранении косметического эффекта.

Дневник: (от 24.11.2010 Время: 11.30)

Жалобы на ноющую, малой интенсивности боль в правом подреберье, без иррадиации, слабость. Тошнота, рвота отсутствует. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Склеры обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык умеренно влажный, с серым налетом. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно-болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательный, Ортнера, Мерфи – положительный. При перкуссии притуплений в отлогих местах живота нет. При аускультации выслушиваются кишечные шумы, активные. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая, прозрачная. Физиологические отправления в норме.

Дневник: (от 25.11.2010 Время: 12.00)

Жалобы на незначительную боль в правом подреберье, без иррадиации. Тошнота, рвота отсутствует. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Склеры обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 78 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/70 мм.рт.ст. Язык умеренно влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно-болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мерфи отрицательные. При перкуссии притуплений в отлогих местах живота нет. При аускультации выслушиваются кишечные шумы, активные. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая, прозрачная. Физиологические отправления в норме.

Больной, 62-х лет поступил в хирургическое отделение 21.11.2010 с жалобами на резкую интенсивную боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, двукратную рвоту — не приносящую облегчения, сухость во рту, слабость, субфебрильную температуру. Настоящее ухудшение произошло в течение 17 часов. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились после приема жирной пищи. Самостоятельно пытался купировать болевой приступ Но-шпой, но безуспешно.

При осмотре на момент поступления – общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, температура 37,8 С; дыхание ритмичное, частотой 20 в минуту, при аускультации – дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет; тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 130/85 мм.рт.ст., пульс ритмичный частотой 80 уд/мин; язык влажный, обложен серым налетом, живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подреберной области, положительны симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи.

УЗИ органов брюшной полости и почек — хронический калькулезный холецистит.

На основании полученных данных был поставлен диагноз – острый калькулезный холецистит. Начата консервативная терапия, с выраженной положительной динамикой (уменьшился болевой синдром, спала температура, по данным УЗИ – уменьшение толщины стенки желчного пузыря).

При полном прекращении болей показана плановая радикальная операция – холецистэктомия.

Для жизни – благоприятные, с сохранением работоспособности. Возможны рецидивы заболевания, при сохранении желчного пузыря.

Профилактика острого холецистита заключается в соблюдении рационального режима питания, занятиях физкультурой, профилактике нарушений жирового обмена, устранении очагов инфекции.

1) М.И. Кузин, О.С. Шкроб, М.А. Чистова «Хирургические болезни» М.,1986 г.

2) А.А. Родионов «Учебно-методическое пособие по хирургическим болезням для студентов 4 курса» М.,1990 г.

3) О.Е. Бобров, С.И. Хмельницкий, Н.А. Мендель «Очерки хирургии острого холецистита» Кировоград, ПОЛИУМ, 2008 г.

4) Н.И. Громнацкий «Болезни органов пищеварения» ООО «Медицинское информационное агентство» 2010 г.

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=537

Хронический калькулезный холецистит — история болезни

Челябинская государственная медицинская академия

Кафедра общей хирургии

профессор Привалов В.А.

Ассистент: Кочнева Е.В.

Диагноз: хронический калькулезный холецистит

Дата рождения: 2 июля 1940 года

Возраст: 64 года

Адрес: г.Челябинск, ул. Воровского 19а — 82

Дата поступления: 14 марта 2005 года

Дата курации: 15 марта 2005 года

Жалобы на момент курации

· ОРВИ 2 раза в год

· Оперирована по поводу мастита в 1963 году

· Гипертоническая болезнь с 1998 года( максимальное АД 200/120)

· Полиостеоартроз с 2001 года

· Сахарный диабет, туберкулез, гепатиты B,C,D, заболевания, передающиеся половым путем, отрицает.

Проживает в удовлетворительных социально-бытовых условиях: городская квартира, питание регулярное, разнообразное.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

Кровь и кровезамещающие жидкости не переливали.

Аллергия в виде сыпи на мазь «Хондроксид». Реакции в виде отека Квинке, анафилактического шока и кожного зуда на медикаменты и лекарственные препараты отсутствует.

Месячные прекратились в 1991 году. 2 беременности, 1 роды, 1 медицинский аборт.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Толщина кожной складки на уровне пупка 3 см. Справа и слева пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметром до 1,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Другие лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, тонус понижен.

Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудной тип дыхания, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений — 16 в мин. Экскурсия грудной клетки — 6 см. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не изменено. Характер перкуторного звука — ясный, одинаковый с обеих сторон. Границы легких: верхушки легких спереди — на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 4 см.

Нижние границы лёгких

Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии справа 6см, слева 6 см. При сравнительной перкуссии — ясный лёгочный звук над всеми полями. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный горб не определяется. При пальпации верхушечный толчок усиленный, разлитой, высокий, смещен влево, приподнимающий, определяется в 6 межреберье на 1 см кнаружи и от левой среднеключичной линии. Систолическое и диастолическое дрожание не определяются. Границы относительной сердечной тупости: правая — 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — 6 межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — в 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Поперечник сердца 15 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. Ритм сердца правильный, ЧСС 56 ударов в минуту, Тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение тонов в норме (на верхушке и у основания мечевидного отростка преобладает 1 тон, на основании сердца — 2 тон), дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Стенки артерий эластичные, ровные, уплотнений не содержат. Определяется симметричная пульсация на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях и артериях свода стопы. Артериальный пульс нормальный, правильный, среднего напряжения, полный. Артериальное давление 160/90 мм рт.ст. Вены конечностей, шеи, груди, передней брюшной стенки умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Пальпаторно мягкие, безболезненные. Вены шеи не пульсируют.

Головка и тело поджелудочной железы не пальпируются.

Печень. Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии составляет 9 см, по передней срединной линии-8 см, по левой реберной дуге- 7 см. Нижний край печени пальпируется края реберной дуги мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Перкуторные размеры селезенки: длинник 7см, поперечник 5 см. Край селезёнки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненная.

В положении больного лежа на спине и стоя правая и левая почки не пальпируются. Область почек при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области безболезненный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выходит из-за лонного сочленения и не пальпируется. Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек справа и слева безболезненная. Мочеиспускание свободное.

Желчный пузырь не пальпируется, точка пальпации желчного пузыря умеренно болезненна. Симптомы Кера и Грекова-Ортнера слабоположительны. Симптом Курвуазье и френикус-симптом отрицательны.

При пальпации печень не увеличена.

План дополнительных исследований

1. Общий анализ крови (может быть лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ вследствие воспалительного процесса)

2. Общий анализ мочи (может быть повышение уробилина, желчных пигментов вследствие механической желтухи)

3. Функциональные пробы печени (для определения состояния пигментного обмена, повышения общего и связанного билирубина вследствие механической желтухи)

4. ЭКГ для определения состояния сердца (гипертрофия левого желудочка, коронарная недостаточность, нарушения ритма)

5. УЗИ (для определения величины желчного пузыря, состояния стенок, наличия конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках)

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Гемоглобин 144 г/л

Лейкоциты 5,6*10 9 /л

Лейкоцитарная формула (в %):

Б Э М Ю Пя С Л М

Удельный вес 1018

Эпителий 0-1 в п. зр.

Лейкоциты 2-3 в п.зр.

Билирубин 29,0 мкмоль/л

Прямой билирубин 7,8 мкмоль/л

Креатинин 78,6 мкмоль/л

Мочевина 5,4 ммоль/л

Тимоловая проба 0

Щелочная фосфатаза 164 ед.

Калий 4,2 ммоль/л

Натрий 144 ммоль/л

Общий белок 100 г/л

Протромбиновое время 12 сек

Фибриноген плазмы 3,5 г/л

Реакция на ВИЧ-инфекцию отрицательная

ЭКГ(15.03.05): Ритм синусовый. Синусовая брадикардия. Замедление внутрисердечной проводимости. ЧСС = 56 уд/мин

Температура 36,8 градусов

В связи с повышением у больной свободного и связанного билирубина существует подозрение на механическую желтуху, для диагностики которой требуется дополнительное обследование желчных протоков.

v Диета. В стадии обострения — диета №5а, в стадии нерезкого обострения и ремиссии — диета №5, после операции — диета №5щ (щадящая). Показана полноценная пища с ограничением жирных и жареных блюд, а также острых приправ. Желательно преобладание растительной пищи. Рекомендуют теплые минеральные воды без газа.

v Оперативное вмешательство. Хронический калькулезный холецистит является показанием для операции, если длительное консервативное лечение не дает видимых результатов. Операция ведет к устранению болей и представляет собой холецистэктомию (удаление желчного пузыря). В данном случае рассматривается 3 варианта проведения операции:

Ш Операция из мини-доступа

Ш Операция с широким доступом

Показанием к операции является неэффективность консервативного лечения, частые приступы обострения, длительность заболевания, а также снижение качества жизни больной.

Операция с широким доступом.

В настоящее время «золотым стандартом» является выполнение операции лапароскопическим методом — через отдельные точечные проколы брюшной стенки под контролем эндоскопической аппаратуры. Операция начинается с выделения пузырного протока и артерии, которые пересекаются после наложения танталовых скобок. После этого желчный пузырь выделяется из своего ложа в печени с помощью электрокоагуляции и удаляется из брюшной полости. Места введения инструментов (4 точки) ушиваются швами. В отдельных случаях (выраженные воспалительные изменения, грубые рубцовые деформации, наличие внутренних свищей) по ходу выполнения операции могут возникнуть технические трудности, требующие перехода к традиционному «открытому» выполнению вмешательства.

В первые сутки после операции больной должен соблюдать постельный режим. На область послеоперационной раны в первые часы после операции накладывают пузырь со льдом. Через несколько дней после операции при отсутствии осложнений больной должен соблюдать активный двигательный режим в пределах постели, делать двигательная гимнастика, заниматься лечебной физкультурой.

Для нормализации функции организма рекомендуются

1. Анальгетики, для уменьшения болевых ощущений

· Кеторолак — таблетки в оболочке по 0,01 применять по 1 таблетке 3 раза в день либо раствор в ампулах по 1 мл вводить внутривенно

2. 5-10% р-ры глюкозы в объеме0 мл в сутки (для покрытия энергетических потребностей организма и улучшения функции печени)

В послеоперационный период больной должен соблюдать щадящую диету — №5щ. Проводя диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, врачу необходимо решить следующие задачи: своевременно диагностировать заболевания органов гепатодуоденопанкреатической системы, определить характер поражения органа, частоту обострений, оценить роль измененных внепеченочных желчных путей в возникновении или прогрессировании выявленных заболеваний, определить комплекс адекватной терапии, в том числе необходимость повторного хирургического лечения.

В течение 6 месяцев после холецистэктомии больные должны находиться под врачебным контролем. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать не ранее чем через 6-12 мес после операции (в Челябинской области — санаторий «Урал».

При традиционном выполнении операции больные выписываются из стационара насутки после операции и восстанавливают трудоспособность не ранее месяца. После лапароскопической холецистэктомии больные выписываются на 3-5 сутки после операции и могут приступать к работе через 2 недели.

Исход хронического калькулезного холецистита при правильно подобранном и проведенном лечении и отсутствии осложнений благоприятный, как для последующей жизни больного, так и для трудовой деятельности.

1. Галлингер Ю. И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство.- М., 1992, 66 с.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни, М.- Медицина, 2002, 784 с.

3. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни: учебное пособие.- М. 2002, 480 с.

Источник: http://studentbank.ru/view.php?id=59720

Истории болезни калькулезный холецистит

Общие сведения о больном:

Ф.И.О Коломиец Галина Александровна

Домашний адрес: ул. Автозаводская 25/66

Дата поступления в клинику: 5 апреля 2003 года.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст

Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной.

Дата и час производства операции: начало 08.04.03 в 9ч. 30 мин. окончание в 10ч. 30 мин.

4 курс 4 «Б» группа лечебный факультет

дата сдачи истории болезни: 18.04.03

Ф.И.О преподавателя: Ефименков Андрей Павлович

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря 0.7х0.8 см, утолщение стенки желчного пузыря до 0.5см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи. В апреле 2002г. пациентка походила плановое обследование у участкового терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной полости, которое выявило скопление конкрементов в полости желчного пузыря. Боли, в период с 1999г. по апрель 2003г., пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье, иррадиировали в область угла правой лопатки. Настоящее обострение было спровоцировано по мнению пациентки употреблением в пищу щавеля(04.04.03). После приёма его у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку «Пенталгина». Боль не прошла, и пациентка вызвала бригаду скорой мед. Помощи, которая и доставила её в хирургическое отделение 1-ой городской больницы.

1) Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в качественном и количественном отношении. Одежда больной соответственно сезона. Больная материально достаточно обеспечена.

2) Профессиональный: больная закончила 10 классов, и СГИФК. Работала 30 лет учителем физической культуры в школе. На пенсии с 1992г.

3) Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ (один два раза в год) в 1946г переболела брюшным тифом, 1978г. операция аппендэктомии. Венерические заболевания отрицает. Указаний на болезнь Боткина нет.

4) Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы Смоленска не выезжала.

5) Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.

6) Наследственность не отягощённая.

7) Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.

8) Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Была одна беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая доношенная девочка массой 3600гр. Менопауза с 1992г.

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена не равномерно, преимущественно в области передней брюшной стенки. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 50 мм. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг)

Температура тела: 36,8 С

1) Inspection.Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца (T) 14 см. md:ms=1:2,5

Источник: http://www.newreferat.com/ref.html

История болезни: Холецистит

Паспортная часть

Возраст 44 года

Место работы ОАО «ЯШЗ» , электротранспортный цех, лифтёр

жительства г. Ярославль, Ленинградский пр, д.62/4, кв.56

поступления 30.11.1998 года

направившего ЖКБ: Острый холецистит

Диагноз при ЖКБ: хронический холецистит, обострение

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный

Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит,

латентная форма, не рецидивирующий.

Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия

Вид обезболивания : ЭТН

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesis morbi

Счетает себя больной с начала ноября 1998 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5 о С, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.

Anamnesis vitae

Корнукова Д.Г. родилась в 1954 году, в Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Окончила 8 классов и в 16 лет устроилась на работу на ЯШЗ, окончив курсы профессиональной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2 о С.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения ( Status localis )

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени — границы печени:

верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя — на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

— жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,

постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,

повышение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, потерю

аппетита, общую слабость и головную боль.

— anamnesis morbi — считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0 о С, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.

— данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

Источник: http://mirznanii.com/a/148376/istoriya-bolezni-kholetsistit